不同術前禁水時間在小兒日間手術中的應用比較*

郭小花,陳茜,趙晴,范艷婷,王會,潘永英,王懷貞,宋興榮△

廣州市婦女兒童醫療中心 1麻醉與圍術期科，2兒外科(廣東廣州 510623)

嚴格的術前禁食禁飲是最常用的預防圍術期返流誤吸措施，目前美國ASA指南推薦術前禁食禁飲的方案為：禁食脂肪肉類食物8 h，禁牛奶乳制品6 h，禁飲2 h[1]。由于兒童相比成人對口渴和饑餓的耐受能力更差，過長的禁飲時間更容易引起口渴、煩躁、術前焦慮的發生[2]。日間手術充分貫徹加速康復外科(ERAS)理念，在保證安全的前提下希望提供更加舒適的治療[3]，縮短術前禁飲時間是其舒適化治療的重要一部分。歐洲和愛爾蘭小兒麻醉協會2016年的調查顯示有部分小兒麻醉機構已經將術前禁飲調整為1 h[4]。但有關小兒執行術前禁飲1 h方案的安全性研究少見報道。床旁胃部超聲是無創便捷的快速判斷胃內容物的成像檢查，可用于胃內容物的快速判斷[5-6]。本研究擬采用床旁胃部超聲技術，比較執行術前禁水1 h方案和禁水2 h方案日間手術患兒胃的排空情況和麻醉誘導前胃竇情況，為優化日間手術小兒術前禁飲時間提供臨床數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經廣州市婦女兒童醫療中心倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書，選擇2019年5—10月90例全身麻醉下行非胃腸道日間手術的患兒，年齡2～6歲，ASAⅠ～Ⅱ級，無消化系統疾病，體質指數(BMI)<30 kg/m2。

排除標準：胃腸道手術史，胃部過多氣體影響超聲成像，無法配合超聲檢查，神經系統疾病，認知障礙，生長發育異常患兒。

采用隨機數字法將入選患兒隨機分為禁水1 h組(n=45)和禁水2 h組(n=45)。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 研究方法 經麻醉門診行術前評估，所有患者術前禁食固定食物8 h，禁奶6 h。禁水1 h組執行術前禁水1 h方案，禁水2 h組執行術前禁水2 h方案。入日間手術等候區前常規開放靜脈，患兒由家長陪同在日間手術等候區等候手術，護士每1 h告知患者家長需要等待的時間，家長使用具有刻度的水杯根據患兒需求按需給患兒喂水。超聲下測量患兒最后一次飲水前右側臥位的胃竇橫截面積(antrum cross-sectional area in the right lateral position，RCSA)及飲水后即刻的RCSA，之后每10 min測量患兒的RCSA直至RCSA恢復到飲水前水平或恢復到飲水前水平90%；若未恢復，觀察至飲水后1 h終止。患兒由麻醉醫生和手術室護士帶入手術間，常規監測無創動脈血壓(NIBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，給予2 mg/kg丙泊酚靜脈推注，安靜入睡后超聲下行胃竇Perlas分級和右側臥位胃竇面積測量。測量結束行麻醉誘導靜脈推注長托寧0.01 mg/kg、舒芬太尼0.3 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg，患者入睡后面罩通氣，6%七氟烷、新鮮氧流量3 L/min吸入誘導，待下頜松弛后插入相應患者型號的第3代食管引流型喉罩或帶囊氣管插管。

1.3 觀察指標 觀察并記錄患兒等候區的最后一次的飲水量；觀察患兒飲水前、后各時點RCSA，記錄RCSA恢復到飲水前的水平或恢復到飲水前水平90%的時點(該時點視為胃排空時間)，若飲水后60 min未恢復到飲水前水平視為未排空。記錄麻醉誘導前患兒超聲下的胃竇Perlas分級和胃竇RCSA；記錄麻醉誘導時患兒返流誤吸的發生例數。觀察并記錄麻醉門診術前評估時(T1)、日間手術等候區時(T2)、與父母分離進入手術室時(T3)、麻醉誘導時(T4)患者的改良耶魯焦慮量表(mYPAS)評分。采用Likert 1～5 五級評分記錄患者家屬對術前等候舒適性的滿意度。

1.4 評價標準 超聲下胃竇面積測量：患者右側臥位，使用美國索諾聲公司便攜式二維超聲儀(M-Turbo，USA)，采用高頻線陣探頭，將線陣探頭置于上腹部正中矢狀位，向右側稍做移動，或者輕微旋轉探頭，獲得胃竇最佳圖像，以肝左葉，腹主動脈和腸系膜上動脈做為解剖標志物，在肝左葉和胰腺之間可見橢圓形胃竇部圖像。在胃竇收縮運動的舒張期，凍結胃竇部超聲圖像，使用超聲機自帶測量工具，采用描跡法測量胃竇部面積[7]。胃竇Perlas分級[8]：主要針對胃內容物為液體的患者，進行胃內液體的半定量評估，可以分為三等級。超聲探頭的選擇和放置位置同胃竇部面積測量，患兒在仰臥和側臥位分別進行評估，0級：仰臥和側臥位超聲下均未見胃內液體；1級：仰臥位可見胃內液體，側臥位未見胃內液體；2級：仰臥和側臥位均可見胃內液體，具有較高的誤吸風險。改良耶魯焦慮量表(mYPAS)評分[9]：廣泛用于評價2～12歲兒童圍術期焦慮，該量表包含5個部分22個項目：(1)活動(4個項目)；(2)發聲(6個項目)；(3)情緒表達(4個項目)；(4)明顯的警覺狀態(4個項目)；(5)對父母的依賴(4個項目)。除了發聲部分評估分值為1～6分外，其余均為1～4分，每部分得分除以項目數為該部分分數，各部分相加除以總部分數乘以100即為總分。分數范圍為0～100分，分值越高表明患兒的焦慮水平越高。Likert 1～5五級評分[10]：1為非常不滿意，2為不滿意，3為基本滿意，4為很滿意，5為非常滿意，得分越高表示越滿意。

2 結果

2.1 術前禁食情況和手術等候時間比較 執行1 h禁水方案組術前禁水時間明顯短于執行2 h禁水方案組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒一般資料比較

2.2 等候區胃排空指標比較 最后一次飲水量比較兩組患兒差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患兒飲水1 h后胃均排空；兩組胃排空時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒胃竇超聲測量數據比較

2.3 麻醉誘導時胃竇超聲指標比較 兩組均未見Perlas 2級的患兒，兩組患兒的Perlas 分級、右側臥位的RCSA比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 麻醉誘導時胃竇超聲指標比較

2.4 術前焦慮評分比較 兩組患兒T2、T3、T4時mYPAS評分較T1時有顯著升高(P<0.05)；禁水2 h組T2、T3、T4時點mYPAS評分較禁水1 h組顯著升高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒不同時點mYPAS評分的比較 M(P25，P75)分

2.5 術前等候舒適性的滿意度 禁水2 h組患者家屬對術前等候舒適性的滿意度評分為(3.6±0.3)分，禁水1 h組患者家屬對術前等候舒適性的滿意度評分為(4.1±0.4)分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

術前禁飲禁食的目的主要是預防圍手術期返流誤吸的發生，執行到現在已經有100多年的歷史[11]。過長的禁食禁飲容易造成患者出現口渴、焦慮、饑餓等不適的發生，有的甚至會出現血壓下降、血糖過低[12]。

目前測量胃部液體排空的工具主要有MRI和床旁胃部超聲[13-15]，這兩種測量方法患兒都比較接受，本研究選擇胃部超聲作為測量工具主要考慮超聲比較便捷，不受場地的限制且有研究證明通過超聲測量胃竇面積估算胃內容物體積是可行可靠的[5，16]。本研究選擇測量患者RCSA的變化來反映胃的排空情況的理由是：由于重力作用液體向低處移動，氣體向高處移動可以減少胃內氣體的影響，使成像更清晰且胃內液體量少的時候右側臥位檢測的敏感性更高，其次右側臥位測量的胃竇面積預估胃內容體積更加準確[6，17]。有學者通過回歸分析建立胃竇橫截面積和胃容量的數字模型，通過測量RCSA來估算胃內容物體積，其中公式：胃內液體容積(mL)=-7.8+3.5×RCSA(cm2)+0.127×age(months)適應于兒童的胃內容物估算[18]。

本研究結果顯示禁水1 h組患兒術前禁水時間明顯短于禁水2 h組，說明執行更短的術前禁水方案是可以縮短患者的禁水時間。有學者比較了執行不同術前禁飲方案的患兒，執行術前禁飲2 h方案的患兒比執行術前禁飲30 min方案患兒術前禁飲時間明顯延長[19]，該研究和本研究結果類似。

本研究發現兩組患兒等候區最后一次飲水后均在1 h內排空，說明術前1 h時禁水是安全的。有學者使用MRI作為胃排空的測量工具，選擇學齡健康兒童作為測量對象，發現飲用7 mL/kg糖水(每100 mL糖水中含糖8 g，熱量135 kJ)后，糖水排空一半的時間<30 min[20]，本研究兩組患兒飲水后排空時間分別為(36.2±6.8)min和(34.4±7.8)min，與糖水排空速度不同可能與攝入清飲的成份不同有關。Okabe等[21]發現攝入熱卡一樣的不同毫升數的液體排空速度沒有差異，液體食物在胃里的排空速度主要取決于所攝入食物的熱量。

本研究發現盡管執行不同的禁飲方案，兩組患兒麻醉誘導前的 Perlas分級和RCSA差異無統計學意義(P>0.05)，說明執行禁水1 h和禁水2 h對患兒的麻醉誘導時胃內容積的影響不大。兩組均未見Perlas 2級患兒，且兩組麻醉誘導時均未發生誤吸事件，但誤吸的發生率約1/10 000～10/10 000[3]，因此本研究的樣本量無法說明兩組誤吸的發生率是否有差異。

本研究顯示執行術前禁水1 h禁飲方案可以降低T2、T3、T4時點mYPAS評分。有關術前禁飲時間對術前焦慮的影響少見報道，印度學者Khanna等[22]研究了在全身麻醉下行眼科手術的學齡前兒童術前禁飲時間與術后躁動的相關性，發現術前過長的禁飲時間是術后躁動發生的危險因素。禁水1 h組患者家屬對術前等候舒適性的滿意度評分高于禁水2 h組，可能與禁水時間過長會使患兒產生焦慮、煩躁等情緒容易引起家長在等候手術中產生的負面情緒有關，因此造成兩組家屬滿意度評分的差異。

綜上所述，胃部超聲評估執行術前禁水1 h方案是安全可行的，且有利于改善學齡前日間手術患兒術前焦慮，提高患者家屬等候的舒適性。