MIS-TLIF與PLIF治療單節段低度退行性腰椎滑脫的效果比較*

郭躍躍,鄭潮順,何旭輝,林懿輝,陳彬勇

揭陽市人民醫院骨二科(廣東揭陽 522000)

退行性腰椎滑脫是指由于腰椎退變導致上位腰椎相對下位滑脫的移位，同時不伴有椎弓根斷裂的一類疾病。相比峽部裂性滑脫或先天性滑脫，退變滑脫患者的年齡較大，合并疾病較多，術后并發癥較多[1]，適當應用微創手術可加速患者康復。2019年，我國發布了《腰椎后路短節段手術加速康復外科實施流程專家共識》[2]，也強調腰椎后路短節段手術應全程貫徹微創理念，減少對正常生理結構的破壞。微創經椎間孔入路腰椎后路椎間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)相比腰椎后路椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)，對椎旁肌及神經的術中牽拉較少，術中可保留棘突，在處理腰椎退行性變中可加速患者康復，符合我國目前人口老齡化的需要，但目前對其在退行性腰椎滑脫中的應用較少。筆者通過對比研究本科室收治的56例單節段Ⅰ～Ⅱ度退變性腰椎滑脫患者，分別以MIS-TLIF術式和PLIF術式進行治療，探討MIS-TLIF相比PLIF在此方面的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 獲得我院倫理委員會批準通過后，2018年1月至2019年12月期間，對56例單節段低度退行性腰椎滑脫患者進行回顧性分析，均符合納入標準，分別以MIS-TLIF術式(MIS-TLIF組)和PLIF術式(PLIF組)進行治療，手術均由同一組醫生進行。兩組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組間一般資料比較 例

納入標準：(1)臨床表現為嚴重的腰痛、腰腿痛或間歇性跛行；(2)影像學提示Ⅰ～Ⅱ度單節段腰椎滑脫，不伴有椎弓峽部裂，與癥狀體征相符；(3)經3個月以上保守治療癥狀緩解不明顯，反復發作，影響生活；(4)年齡70歲以下；(5)患者配合診療并能按時接受隨訪。

排除標準：(1)臨床診斷有多節段腰椎病變的患者；(2)既往腰椎有創傷、手術史、感染或結核、腫瘤史的患者；(3)患有嚴重基礎疾病，影響手術的患者；(4)患有精神疾病，不能配合手術；(5)脊柱畸形嚴重或先天發育異常的患者。

1.2 手術方法

1.2.1 MIS-TLIF組 按腰椎手術術前常規準備，行氣管插管全身麻醉，患者俯臥于專用體位墊，腹部懸空，手術前C臂透視確認手術節段并于體表標記上下關節突中心點連線及病變節段中線，正中棘突旁開2.5 cm行縱切口，依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，經Wiltse椎旁肌間隙入路鈍性分離肌肉，達到關節突后置入導桿，沿導桿依次置入Quardrant通道的各級擴張套管，建立工作通道、連接冷光源。建立椎弓根釘道并C臂確認無誤，骨蠟封堵釘道，髓核鉗充分清除椎板及關節突上的軟組織，骨刀鑿除病變節段雙側下關節突及部分上關節突，顯露并切除增生的黃韌帶。神經鉤拉鉤保護神經病切除椎間盤髓核組織，處理椎間隙及軟骨終板，將咬除的骨制成骨粒塞入椎間隙前半部分，從癥狀嚴重側置入單個椎間融合器。去除通道后雙側置入椎弓根釘，安裝連接棒并加壓固定，探查術野無明顯活動性出血，生理鹽水沖洗后放置引流管1根，逐層縫合。

1.2.2 PLIF組 術前準備、麻醉、體位同觀察組，取腰背部后正中切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜，自棘突向兩側剝離肌肉，剝離至關節突部位，單齒拉鉤撐開肌肉，透視定位準確后切除病變節段下關節突及部分上關節突，咬除肥厚增生的黃韌帶，同MIS-TLIF法切除椎間盤、椎間隙，從癥狀嚴重側置入單個椎間融合器，探查神經根無壓迫、術野無活動性出血后大量生理鹽水沖洗，安裝連接棒，放置引流管1根，逐層縫合。

兩組術后均常規使用抗生素，24 h引流量<50 mL后拔除，拔除引流后停用抗生素及指導患者下地行走，佩戴腰圍3個月，避免腰部過度活動，半年內避免腰部負荷過重或劇烈活動。

1.3 療效評定 全部患者經過1年隨訪。記錄兩組患者以下情況：(1)術中出血量、手術時間、術后引流量；(2)引流管放置時間、術后住院時間；(3)復查X線評估末次隨訪腰椎融合情況；(4)滑脫恢復率=(術前椎體前后移位距離-術后椎體前后移位距離)/術前椎體前后移位距離；(5)術前及術后1、6、12個月腰腿痛視覺模擬評分[4](visual analogue scale,VAS)及Oswestry功能障礙指數[5](Oswestry disability index,ODI)。

2 結果

2.1 兩組圍術期一般情況比較 全部患者術程順利。PLIF組手術時間較MIS-TLIF組短(P<0.05)，但術中出血量、術后引流量、引流放置時間、術后住院時間方面MIS-TLIF具優勢，兩組差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組間圍手術期資料比較

2.2 兩組椎間融合分級及滑脫恢復率的比較 兩組椎間融合情況差異無統計學意義(P>0.05)，但PLIF組手術時間較短，術后滑脫回復率優于MIS-TLIF組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組間滑脫恢復率及融合分級比較

2.3 兩組療效比較 兩組術后VAS、ODI較術前改善明顯(P<0.05)，術后1、6個月MIS-TLIF組VAS、ODI較優(P<0.05)，而術后1年兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4、圖1。

表4 兩組間術后療效比較

2.4 兩組圍術期并發癥比較 MIS-TLIF組發生1例椎弓根釘穿破外壁，1例椎弓根釘穿出內側壁，患者無癥狀，經保守治療恢復。PLIF組發生1例硬膜囊破裂，術中硬膜囊修補后無腦脊液漏發生，1例術后感覺異常，經保守治療后好轉。兩組病例隨訪期間均沒有出現內固定物松脫、術區感染、定位錯誤、心腦血管意外等并發癥。

注：A～B：術前X線示腰4椎體向前Ⅱ度滑脫；C～D：動力位片示滑脫無明顯回復；E～F ：MR示相應節段椎管狹窄；G～H：術前CT示雙側無峽部裂；I～K：X線及CT示腰椎滑脫恢復良好，椎間已融合

3 討論

腰椎滑脫根據病因可分為椎弓發育不良性、椎弓峽部裂性、退變性、創傷性、病理性滑脫[6]，其中臨床常見的腰椎滑脫為退變性滑脫和峽部裂性滑脫。相比峽部裂性滑脫，退變性患者年齡較大，滑脫節段集中于腰4，且多為低度滑脫[7]。對于伴有椎管狹窄的低度退變腰椎滑脫患者，前瞻性研究結果顯示，手術治療術后8年內療效評分明顯優于保守治療組，且低于65歲患者獲益更大[8]。相關研究也表明保守治療無效患者，手術治療獲益大[9]。本研究中患者均經過3個月保守治療再行手術，以盡可能減少非必要手術。

手術的目的主要為穩定脊柱和徹底神經減壓[10]。傳統的PLIF手術雖可有效進行神經減壓、病椎復位、融合固定等操作，但其需廣泛剝離脊柱旁肌、術中牽拉神經程度，創傷較大。而MIS-TLIF采用肌間隙入路，不需剝離肌肉,術后可保留棘突作為張力帶。且由于椎間孔入路，椎間隙處理時不需牽拉神經根，手術創傷較小。本文患者術中出血量較少，術后恢復較快，短期臨床療效佳，均說明MIS-TLIF應用于低度腰椎退變患者的優勢。

MIS-TLIF應用通道理論上可減少對脊柱旁肌的損傷。Cho等[11]利用MR和CT評估單節段PLIF術后脊柱旁肌變化，結果顯示多裂肌術后即明顯萎縮，豎脊肌在術后1年明顯萎縮，且越年輕肌肉萎縮程度越大，而微創手術的應用可減少脊柱旁肌萎縮[12]，我們推測這與MIS-TLIF術后1、6個月ODI、VAS評分優于PLIF組相關。而術后12個月兩組臨床療效間差異無統計學意義，Kaloostian等[13]認為此現象與人體自愈能力有關，雖PLIF組肌肉創傷較大，但經過一段時間內的恢復，可達到與MIS-TLIF組相同的臨床結局。

對于是否融合，Liang 等[14]的薈萃分析顯示，退變性腰椎滑脫患者行減壓+椎間融合患者相比單純減壓患者術后滿意率更高、腿痛較少，但術中出血較多、手術時間較長，術后住院時間較長，而圍手術期并發癥類似。本文兩組患者均采用減壓+融合手術，術后臨床療效滿意，但MIS-TLIF組相比PLIF組可有效減少術中出血、術后住院時間，可減少因融合手術帶來的創傷，并減少單純減壓導致的再發不穩，所有患者隨訪均可達到Ⅰ～Ⅱ級融合。

本文中MIS-TLIF的滑脫回復率相比PLIF組較小，但術后臨床療效兩組類同。滑脫回復與否主要與其是否涉及矢狀面失衡有關，根據2011年國際脊柱畸形研究組基于脊柱-骨盆矢狀面參數提出的腰椎滑脫分類方法[15]，低度退變性腰椎滑脫患者并不需要復位滑脫椎體即可維持矢狀面的平衡。相關薈萃分析則表明[16]，低度退變腰椎滑脫復位跟原位融合手術時間、術中出血、術后臨床療效無明顯差別。故我們認為雖然MIS-TLIF滑脫回復率較小，但已可滿足低度退變腰椎滑脫的要求，并不影響臨床療效和矢狀面平衡。

MIS-TLIF組手術時間較PLIF組較長，這與滑脫患者需建立雙側通道、處理雙側關節突、有限空間內進行操作、視野受限等有關，也與MIS-TLIF學習曲線相關[17]。考慮本醫院開展MIS-TLIF時間較短，手術時間仍有可能進一步縮短。我們認為，雖延長了手術時間，但并未出現嚴重并發癥，在低度退變滑脫患者中應用MIS-TLIF仍利大于弊。

對于并發癥，本研究中MIS-TLIF組發生兩例置釘錯誤，PLIF組則出現一例硬膜囊破裂、一例術后感覺異常，均可通過保守治療獲得緩解。文獻報道腰椎滑脫并發癥發生率約9.2%[18]，與本研究并發癥發生率相仿。MIS-TLIF組兩例置釘錯誤推測與術中通道遮擋有關，但未引起不良后果，患者無臨床癥狀，無螺釘松動，均獲得良好融合。

綜上所述，MIS-TLIF組患者術中出血量、術后引流量、引流放置時間、術后住院時間、術后6個月內ODI、VAS均優于PLIF組，說明MIS-TLIF組在應用均有利于患者術后快速康復，可作為處理低度退變腰椎滑脫的標準術式。