全麻復合超聲引導下腹橫肌平面阻滯在單側疝囊高位結扎術嬰幼兒日間手術中的應用*

唐瑩,羅麗,王亞峰

廣西壯族自治區人民醫院 1麻醉科，2超聲科(廣西南寧 530021)

隨著國家衛計委大力推進日間手術在公立醫院綜合改革的落實，我國小兒日間手術量迅猛增長[1]，同時也帶來一些困惑：文獻報道[2-3]，喉罩和非插管全麻的應用可縮短患兒留院時間，減少氣管插管呼吸道并發癥，更利于日間手術的周轉；但臨床上，嬰幼兒日間手術大多采用氣管插管全麻確保氣道的安全性[4]，防止誤吸；目前文獻中關于如何優化氣管插管全麻下嬰幼兒日間手術的資料較少；在日間手術模式下，探索既能保證嬰幼兒麻醉安全性，又能滿足“時間短，周轉快”手術需求的麻醉方法尤為必要。合適的麻醉方式能夠促進患兒快速康復出院[5]。本研究擬通過比較全麻復合骶管阻滯和全麻復合超聲引導下腹橫肌平面阻滯在嬰幼兒日間手術中的應用效果及安全性，為選擇更為合適的麻醉方式提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月在我院小兒外科行腹腔鏡下單側疝囊高位結扎術嬰幼兒60例。采用隨機數字表法隨機分骶管神經阻滯+靜脈全麻組(A組)30例，腹橫肌平面阻滯+靜脈全麻組(B組)30例。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準，全部患兒家長均簽署知情同意書。兩組患兒年齡、性別、體重、麻醉ASA分級及手術種類構成比較,差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：(1)年齡1個月至3歲；(2)體重3～15 kg；(3)ASA Ⅰ～Ⅱ級；(4)手術1～2級；(5)手術時間1～4 h。排除標準：(1)骶管穿刺禁忌證；(2)麻醉藥物過敏史；(3)身高標準體重法測量達重度肥胖者；(4)合并心腦肺以及內分泌疾病；(5)低血容量；(6)肝、腎及凝血功能異常。

1.3 藥物來源 咪達唑侖(力月西，國藥準字H10980025)；丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(進口藥品注冊證號H20150655、進口分裝批準文號：國藥準字J20160089)；枸櫞酸芬太尼注射液(福芬，國藥準字H42022076)；順阿曲庫銨(江蘇恒瑞，國藥準字H20060869)；鹽酸瑞芬太尼(國藥準字H20123421)；鹽酸羅哌卡因注射液(耐樂品，進口藥品注冊證號H20140764)；阿托品(國藥準字H12020382)；羥乙基淀粉130/0.4電解質注射液(國藥準字H20130006)。

1.4 麻醉方法 術前禁食8 h，禁奶4～6 h，禁飲2～4 h。麻醉前予靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg鎮靜，入室予面罩吸氧(3～4 L/min)，采用監護儀Dash 5000對收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)持續監測，調整靜脈全麻用藥量。手術床電熱毯保溫，控制室溫24～25℃。患兒均采用快速誘導經口氣管插管全身麻醉，Datex-Qhmeda 7900麻醉機壓控模式機械通氣：壓力12～15 cmH2O,潮氣量6～8 mL/kg,頻率20～25次/min，I∶E為1∶1.5，吸入氧濃度(FO2)50%。誘導：以丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液2～3 mg/kg+枸櫞酸芬太尼注射液1 μg/kg+順阿曲庫銨0.1 mg/kg靜脈注射。維持：以丙泊酚4～12 mg/(kg·h)+鹽酸瑞芬太尼0.15～0.3 μg/(kg·min)靜脈泵注。A組患兒經骶裂孔注入0.25%羅哌卡因注射液1 mL/kg，總量小于20 mL。B組于腹橫肌平面在超聲引導下穿刺(索諾聲便攜式超聲機)，并在腹內斜肌和腹橫肌之間注入以0.25%羅哌卡因1 mL/kg，總量小于10 mL(單側)。術中出現心動過緩，靜脈注射阿托品0.01 mg/kg,并停止腹腔操作。術中輸液按照2∶1的比例給予晶體液及羥乙基淀粉130/0.4電解質注射液，出血量超過10%體重，根據紅細胞比容(Hct)進行輸血。術畢轉入復蘇室，完全清醒后送回日間病房繼續監測，達離院標準方可出院。

1.5 觀察指標 主要指標：記錄麻醉持續時間、蘇醒時間、拔管時間、住院時間、術中丙泊酚、瑞芬太尼總用量以及術中、術后不良事件發生情況；于患兒清醒時(T3)和術后2 h(T4)、4 h(T5)行FLACC疼痛評分[6]，總分0～10分，評分越高，疼痛越嚴重。無痛/輕度疼痛(0～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。次要指標：入室時(T0)、切皮時(T1)、手術結束時(T2)、清醒時(T3)的各觀察點患兒的SpO2、HR、SBP及DBP的變化。

2 結果

2.1 兩組患兒圍手術期麻醉效果相關指標比較 與A組比較，B組患兒術后拔管時間、離院時間均較早，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組麻醉持續時間、麻醉蘇醒時間、丙泊酚及瑞芬太尼用量差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒圍術期麻醉效果相關指標比較

2.2 兩組患兒圍手術期麻醉相關不良反應比較 A組術后需追加芬太尼鎮痛2例，且術后出現尿潴留1例。術后麻醉相關不良事件發生率差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均未見喉痙攣、呼吸抑制、惡心嘔吐、過度鎮靜、運動阻滯。見表3。

表3 兩組患兒術后追加芬太尼和尿潴留情況 例(%)

2.3 兩組患兒術后FLACC疼痛評分比較 與A組比較，B組患兒T3、T4、T5時點FLACC疼痛評分較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術后FLACC疼痛評分比較

2.4 兩組患兒各時間點生命體征比較 與A組比較，B組患兒SpO2在T3時間點較高，差異有統計學意義(P<0.05)。其余SpO2、HR、SBP、DBP 水平在各時間點組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患兒各時間點SpO2、HR、SBP、DBP的比較

3 討論

腹股溝斜疝/鞘膜積液是目前小兒日間手術最常見的疾病之一[7]。理想的嬰幼兒日間手術麻醉應是：(1)快速完成麻醉(包括快速起效以及快速蘇醒)；(2)保證麻醉過程氣道通暢[8-9]；(3)完善術后鎮痛與減少并發癥的發生，是舒適化醫療的核心部分[10]。

術前給予神經阻滯等多模式鎮痛策略，可使全麻蘇醒更趨平穩[11]。以往小兒腹腔鏡下腹股溝斜疝手術常用的麻醉方式為靜脈全身麻醉復合骶管阻滯[12]。骶管阻滯屬于椎管內麻醉，其阻滯平面和作用時間與局麻藥的劑量和容量有關。研究[13]發現,予0.2%羅哌卡因1 mL/kg行骶管阻滯，其阻滯平面可達L1～T8，平均在T12；另外研究[14]表明，0.25%和0.375%的羅哌卡因用于小兒骶管阻滯是安全和有效的，可滿足大部分臍部以下手術的鎮痛需要。有研究[15]顯示,靜脈全麻復合骶管阻滯較單純靜脈全麻可以減少術中全麻藥物使用，術中平穩，不良反應發生率低，術后蘇醒時間、出手術室時間較短。但應用效果也存在爭議：Kim等[16]研究報道，全麻復合骶管阻滯下行腹股溝疝氣修補術后早期有15例(39.5%)患者需增加使用芬太尼鎮痛，在本研究中也有2例(6.7%)患者需追加使用芬太尼鎮痛。阿片類藥物雖可提供可靠的術后鎮痛，卻可增加相關并發癥如蘇醒延遲、呼吸抑制、惡心嘔吐等發生率[17]，從而延長住院時間。本研究中，B組較A組住院時間縮短(P<0.05)，A組住院時間長考慮與全麻復合骶管阻滯術后鎮痛不足、追加芬太尼有關，在日間手術中的應用存在一定的局限性。

腹橫肌平面阻滯屬于區域外周神經阻滯，在腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層注入局麻藥，可阻滯T12～L1神經支配區域，局麻藥在腹內斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜平面內擴散后，阻斷了腹前壁的神經傳入[18]，可有效滿足腹股溝區手術的鎮痛需要[11]。全麻復合腹橫肌平面阻滯可以減少術中阿片類藥物使用,并避免阿片類藥物相關并發癥的發生[19]，提供良好的術后鎮痛效果[11]。多位學者研究證實[20-22]，小兒麻醉使用羅哌卡因的安全有效濃度為0.2%與0.25%，但小兒腹橫肌平面阻滯羅哌卡因的使用濃度和容量變化范圍較大[23]，其毒性血漿濃度仍未知，尚無標準的給藥劑量。本研究使用0.25%羅哌卡因1 mL/kg，總量小于10 mL(單側)進行腹橫肌平面阻滯，應用于氣管插管全麻下嬰幼兒腔鏡疝日間手術，結果表明，與A組比較，B組患兒SpO2在T3時點較高(P<0.05)，術后的SpO2更穩定，提示術后呼吸系統功能恢復更好；B組較A組術后FLACC疼痛評分低(P<0.05)，提示鎮痛效果更好；B組較A組術后拔管時間短(P<0.05)，提示患者復蘇恢復更快，蘇醒質量高，提高麻醉安全性；B組較A組住院時間縮短(P<0.05)，縮短了治療周期，減輕患兒家長經濟負擔。可能是由于腹橫肌平面阻滯可對腹前壁神經進行良好麻醉阻滯，腹壁鎮痛效果更確切，減少了術后增加使用阿片類藥物鎮痛的概率,從而降低并發癥的發生，加速患兒康復。兩組患兒在麻醉持續時間、麻醉蘇醒時間、丙泊酚及瑞芬太尼用量及術后不良事件發生率差異無統計學意義(P>0.05)，可能原因是這兩種麻醉方式已經優化至現有階段較高水平，并且研究例數不多，待大樣本多中心的研究進一步證明。

然而，骶管阻滯主要的并發癥為局麻藥入血致急性中毒、尿潴留、全脊髓麻醉等，一旦發生后果嚴重，風險較高，在本研究中，A組骶管阻滯術后出現尿潴留1例。腹橫肌平面阻滯是一種區域外周神經阻滯，可用于骶尾部感染或脊膜膨出等骶管阻滯禁忌患兒，在超聲引導可視化操作下，安全性更高[24]，其少見并發癥為鄰近部位感染和損傷、腹膜穿孔以及阻滯后的組織損傷[25]，本研究B組未發生一例不良事件。這也提示全麻復合超聲引導腹橫肌平面阻滯具有更高的安全性，更有利于嬰幼兒腹股溝區手術短、小、快的操作，符合日間手術“省時、省錢、恢復快、安全舒適”的麻醉要求。

綜上所述，全麻復合超聲引導下腹橫肌平面阻滯可滿足嬰幼兒腹股溝區日間手術的麻醉安全性，術后鎮痛效果確切，同時可減少術后追加阿片類藥物的概率，術后蘇醒拔管快，縮短治療周期，加速康復，是嬰幼兒腹股溝區日間手術較好的麻醉方案選擇之一。