血清Hcy、SAA和MCP-1在腦梗死后血管性認知功能障礙患者血清中的表達及意義*

田婧,白永杰,尤愛民

河南科技大學第一附屬醫院 1神經內科，2康復科(河南洛陽 471000)

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因致局部腦組織區域血液供應障礙，使其發生缺血缺氧性病變壞死，進而產生對應的神經功能缺失臨床癥狀，致殘率高，是目前全球第三大成人致殘的主因和首要原因[1]。血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment,VCI)是腦卒中最常見并發癥之一，是指1個及以上不同領域的功能障礙，其嚴重程度則從輕度認知功能障礙到癡呆的任何階段，可分為非癡呆性VCI、血管性癡呆和混合型癡呆，以前者最為多見[2]。有數據顯示，30%腦卒中患者可并發不同程度認知功能障礙，具有一定隱匿性，影響康復效果和后期生活質量[3]。因此，早期明確診斷以實施干預對腦梗死后VCI十分重要，但對VCI發病機制仍未明確。近年研究發現，認知功能障礙患者血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、淀粉樣蛋白A(serum amyloid A protein,SAA)和單核細胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1,MCP-1)水平存在不同程度上升，但具體價值尚不十分清楚[4-6]。為此，本研究選取120例腦梗死患者和50例健康體檢者作為研究對象，探討血清Hcy、SAA和MCP-1在腦梗死后VCI中的表達情況，并分析其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月于本院收治的120例腦梗死患者作為研究對象，所有患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中“腦梗死”診斷，排除：(1)腦梗死前已存在認知功能障礙或發作史者；(2)腦梗死再發；(3)近3個月發生其他心腦血管急癥者；(4)既往病史中存在阿爾茲海默病或其他可引起癡呆的疾病者；(5)合并肝腎肺等嚴重內科疾病者；(6)合并嚴重糖尿病者；(7)合并精神疾病者；(8)嚴重意識障礙和(或)失語致無法完成認知功能評估者；根據是否并發VCI分為VCI組和無VCI組，其中認知功能先由責任護師評估，后由2名副主任醫師確認評估結果，不確定者由第3名主任醫師最終決定；同期選取50例健康體檢者作為對照組。VCI組32例：男18例，女14例；年齡40～70歲，平均(52.91±10.11)歲；文化程度：文盲2例，小學5例，初中13例，高中8例，大專及以上4例；無VCI組88例：男48例，女40例；年齡38～72歲，平均(51.26±10.54)歲；文化程度：文盲6例，小學15例，初中30例，高中20例，大專及以上17例；對照組50例：男28例，女22例；年齡40～75歲，平均(52.17±10.76)歲；文化程度：文盲4例，小學9例，初中17例，高中14例，大專及以上6例；3組在性別、年齡和文化程度等一般資料上比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有研究對象均簽署知情同意書，且通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 認知功能判斷標準 采用蒙特利爾認知評測量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)[8]對腦梗死后患者進行認知功能評估。MoCA主要包括記憶、定向力、注意力、視空間和執行能力、語言、命名和抽象8個方面，共30個條目，總分30分；若受教育程度≤12年，MoCA總分加1分，當MoCA總分<26分即可定為認知障礙。

1.2.2 血清Hcy、SAA和MCP-1檢測 采用循環酶法檢測血清Hcy水平，儀器為雅培C8000全自動生化儀，試劑盒購自利德曼公司提供。采用酶聯免疫吸附法檢測血清SAA和MCP-1水平，儀器為Thermo Fisher公司MK3型酶標儀，試劑盒均購自上海潤裕生物科技有限公司。所有操作均由專業人員參考試劑盒說明書完成。

2 結果

2.1 各組血清Hcy、SAA和MCP-1比較 對照組、無VCI組和VCI組血清Hcy、SAA和MCP-1水平比較差異有統計學意義(P<0.05)，其中對照組低于無VCI組(P<0.05)，無VCI組低于VCI組(P<0.05)。見表1。

表1 各組血清Hcy、SAA和MCP-1及MoCA評分比較

2.2 血清Hcy、SAA和MCP-1對腦梗死后VCI的診斷價值 血清Hcy、SAA和MCP-1對腦梗死后VCI具有一定診斷價值(P<0.05)，三者聯合診斷效能最高(P<0.05)。見圖1和表2。

表2 血清Hcy、SAA和MCP-1診斷腦梗死后VCI的價值分析

圖1 血清Hcy、SAA和MCP-1診斷腦梗死后VCI的ROC曲線圖

2.3 血清Hcy、SAA和MCP-1對腦梗死后VCI的影響 以腦梗死后VCI發生=1，VCI未發生=0，將血清Hcy、SAA和MCP-1水平納入二元logistic回歸分析模型發現，血清Hcy、SAA和MCP-1是腦梗死后VCI的獨立因素(P<0.05)。見表3。

表3 血清Hcy、SAA和MCP-1影響腦梗死后VCI的logistic回歸分析

2.4 各組MoCA評分比較 對照組、無VCI組和VCI組MoCA評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其中對照組高于無VCI組(P<0.05)，無VCI組高于VCI組(P<0.05)。見表1。

2.5 血清Hcy、SAA和MCP-1與MoCA評分的關系 經Pearson相關分析得知，血清Hcy、SAA和MCP-1與MoCA評分均呈明顯負相關(P<0.05)。見表4。

表4 血清Hcy、SAA和MCP-1與MoCA評分的關系

3 討論

流行病學顯示，心腦血管疾病致死率顯著升高，已上升成為可與惡性腫瘤齊平的“重要地位”；此外，以認知功能障礙為主的中重度后遺癥也是影響心腦血管疾病預后的關鍵因素[9-10]。研究發現，腦卒中是VCI發生的獨立危險因素之一；且有數據顯示，近年腦卒中人群已逐步年輕化，發病后多數可伴不同程度認知功能障礙，給社會帶來沉重壓力和經濟負擔[11]。目前，臨床多采用MoCA評分表、簡易智力狀態檢查(Mini-mental State Examination，MMSE)和擴充癡呆量表等對認知功能進行評估[12]。MoCA評分表具有易理解、可操作性強、全面(可涉及記憶、定向力、注意力、視空間和執行能力、語言、命名和抽象8個方面)和效度良好等優點[13]。本研究采用MoCA評分表對腦梗死后進行評估并將120例腦梗死患者分為32例VCI發生者和88例無VCI發生者，兩者對比差異有統計學意義，提示MoCA評分表在區分認知功能障礙上具有一定價值；此外，本研究還對比了無VCI發生者和健康體檢者MoCA評分發現前者略高于健康人群，提示腦梗死對很多患者均有認知功能損傷。但MoCA評分表易受主觀意識和文化程度等影響，因此尋找可靠有效的客觀指標仍是腦梗死后VCI目前和今后的重要目標之一。

Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中產生的一種重要中間代謝產物，是一種反應性血管損傷性氨基酸，在動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓和糖尿病等疾病發生發展中占有重要地位[14-15]。近年研究發現，高Hcy血癥是腦梗死發生的獨立危險因素，且與VCI呈正相關[16]。本研究發現血清Hcy水平在對照組、無VCI組和VCI組上依次升高，且比較差異均有統計學意義(P<0.05)，提示血清Hcy水平與VCI相關，后通過Pearson相關分析發現血清Hcy水平與MoCA評分之間呈明顯負相關，在前述結論上有一定提升；此外，以上結果還可讓人猜想血清Hcy是否對VCI有一定臨床價值，后續通過ROC曲線分析發現，血清Hcy可診斷腦梗死后VCI(P<0.05)，其敏感度和特異度可達95.3%和92.8%，可供臨床參考。

SAA是一種急性時相蛋白，主要由肝細胞產生并分泌到血清；研究發現SAA升高與認知功能障礙相關，具體機制可概括為以下幾點：(1)經磷脂酰肌醇3-激酶(PI3Ks)通路參與認知功能障礙發生發展；(2)通過參與高密度脂蛋白膽固醇(high density lipid-cholesterol,HDL-C)顆粒構象變化；(3)作為炎癥因子參與Hcy致動脈粥樣硬化過程[17-18]。MCP-1屬于趨化因子CC亞家族，主要由單核細胞、巨噬細胞、成骨細胞、平滑肌細胞等產生，高水平MCP-1是認知功能障礙、帕金森病、抑郁癥及其他缺血性腦血管病可能的危險因素[19-20]。但關于兩者在VCI的臨床價值較少。本研究發現血清SAA和MCP-1水平在對照組、無VCI組和VCI組上依次升高，與MoCA評分呈明顯負相關，提示SAA和MCP-1可參與腦梗死后VCI的發生發展；后續通過ROC曲線分析發現兩者均可輔助診斷腦梗死后VCI，Hcy、SAA和MCP-1三者聯合診斷效能最高，為腦梗死后VCI診斷提供新的方向。

綜上所述，血清Hcy、SAA和MCP-1在腦梗死后VCI中高表達，具有一定診斷價值，三者聯合診斷效能最高，與MoCA評分呈負相關，是導致腦梗死后VCI發生的獨立危險因素。但因樣本量少，觀察時間短，使本研究受限，后續可通過擴大樣本量，延長觀察時間使研究更深入。