微小骨穿孔術加速磨牙近中移動的研究*

吳斯媛,宗麗

佛山科學技術學院附屬口腔醫(yī)院、佛山市口腔醫(yī)院 1正畸科，2種植修復科(廣東佛山 528000)

第一磨牙缺失后可通過正畸治療近中移動第二、第三磨牙以代替第一、第二磨牙，但治療時間過長常使患者放棄該方案而選擇種植體植入的方案。牙周加速成骨正畸(periodontally accelerated osteogenic orthodontics,PAOO)技術是近年來臨床上非常流行的正畸輔助手段，它主要利用區(qū)域加速現(xiàn)象(RAP)，即手術部位附近組織的成骨-破骨活躍從而加快牙齒移動的速度[1]。已有多項研究證實其不僅能夠增加牙齒周圍牙槽骨量以保證牙周健康，同時能夠加快牙齒移動的速度，但是這項技術的創(chuàng)傷較大，需要翻瓣行骨皮質劈開，術后腫脹不適感較強，患者接受手術的意愿低[2]?；诖?，Alikhani等[3]提出一種新的不翻瓣技術，即微小骨穿孔技術(Micro-Osteoperforations,MOP)，實驗結果表明該技術能夠顯著加快尖牙移動的速度，且對患者創(chuàng)傷小，可重復進行。本研究擬選擇一批下頜雙側第一磨牙缺失，需通過正畸治療近中移動第二磨牙和第三磨牙的患者，一側缺失區(qū)域行PAOO，一側行MOP,每2周加力1次，對比雙側磨牙近中移動的速度以驗證MOP技術是否能加速牙齒移動。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇佛山市口腔醫(yī)院正畸科2018年9—12月就診的患者40例，其中男16例，平均年齡(23.2±2.1)歲，女24例，平均(20.3±1.8)歲。

1.1.1 納入標準 (1)安氏Ⅰ類；(2)年齡19～35歲；(3)下頜雙側第一磨牙近半年內因為齲壞導致無法保留而拔除，第二、三磨牙均存在，第二磨牙近中傾斜角<30°；(4)全身健康，沒有糖尿病、骨代謝異常等疾?。?5)口腔健康，整口牙列牙周探診深度不超過3 mm；(6)依從性好，自愿參加并能夠配合完成整個治療觀察。

1.1.2 排除標準 (1)正接受非甾體類抗炎藥、雙磷酸鹽類藥物等治療，可能對牙周臨床指標或牙周組織對治療的反應造成影響的患者。(2)有肝、腎、血液和(或)循環(huán)系統(tǒng)等系統(tǒng)性疾病或內分泌系統(tǒng)疾病的患者。(3)孕婦、哺乳期婦女及在觀察期內準備懷孕的患者。(4)口腔衛(wèi)生情況差者。(5)其他不適合納入研究的情況。

1.2 治療過程 嚴格按照納入標準和排除標準選擇病例，采用自身對照設計，每例患者下頜雙側隨機分為PAOO組和MOP組。臨床試驗獲得醫(yī)院倫理委員會同意，患者簽訂知情同意書。每例患者術前接受常規(guī)正畸治療，包括上下牙列粘結全口固定矯治器(MBT數(shù)據(jù)，0.022槽溝)和口腔衛(wèi)生宣教。待完成牙列排齊整平后拍攝錐形束CT(Cone Beam CT,CBCT)，在雙側下頜第一前磨牙和第二前磨牙之間頰側植入微種植釘(直徑1.4 mm，長8 mm)，一側行PAOO手術，另一側行MOP術，術后即刻雙側均使用150 g鎳鈦拉簧加力，每2周復診1次直至間隙關閉。

1.2.1 PAOO術 (1)設計翻瓣：翻瓣范圍在第二前磨牙遠中至第二磨牙遠中。(2)骨皮質切開：相鄰牙根間隔垂直向切開，從牙槽嵴頂下方2～3 mm 延伸至根尖下2 mm，牙根表面骨質鉆孔，若術前CBCT顯示牙根表面骨厚度少于1～2 mm 不鉆孔。(3)骨移植：在表面均勻鋪上一層Bio-oss骨粉。(4)縫合：鄰近組織優(yōu)先覆蓋齦乳頭位置，無張力縫合。1～2周后拆除縫線。

1.2.2 MOP術 (1)設計打孔部位及深度：根據(jù)牙列排齊整平后所拍攝的CBCT，測量第二前磨牙至第二磨牙間每個牙根之間的頰側骨板厚度，尋找適合穿孔的位置，每個牙根間隔3～4個穿孔，保證打孔深度>3～4 mm,直徑>1.5 mm。(2)測量牙齦厚度：局麻后使用牙周探針在擬打孔位置垂直刺入直達骨面，測量牙齦厚度。(3)打孔：使用Propel器械，選擇合適長度螺桿頭，設置好深度，直接擰入到指定深度后再退出即可。手術示意圖見圖1。

注：箭頭：穿孔位置圖1 MOP手術示意圖

1.3 數(shù)據(jù)測量 間隙關閉期間需保證所有托槽無脫落,且一側第二前磨牙至另外一側第二前磨牙全部8字結扎以防止第二前磨牙向遠中移動而影響數(shù)據(jù)的可信度。治療期間復診如有第二前磨牙托槽或第二磨牙頰管脫落的則無法測量，終止實驗。若第三磨牙頰管脫落則需滿足第二磨牙與第三磨牙之間沒有間隙，脫落后即刻復診粘結頰管上原弓絲以保證摩擦力一致。每次復診用游標卡尺測量第二前磨牙托槽遠中至第二磨牙頰管近中的距離，測量3次取平均值。因為間隙關閉是一個持續(xù)的過程無法觀察到間隙完畢完成的某個瞬間，最后1個月復診時觀察到間隙關閉完成并不能視之為間隙關閉完成的時間，間隙可能在最后2周中的前幾天就已經完全關閉。因此使用間隙完全關閉前的1個月作為最終分析的數(shù)據(jù)。選擇間隙關閉開始時(R1)和間隙關閉結束前1個月(R2)數(shù)據(jù)，根據(jù)所需時間來計算間隙關閉的速率(mm/月)[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，使用獨立樣本t檢驗對比不同術式磨牙近中移動的速度，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 磨牙近中移動速度 關閉間隙量第1個月PAOO側與MOP側比較差異有統(tǒng)計學意義(t=6.52，P<0.01)；第3個月時PAOO側與MOP側比較差異無統(tǒng)計學意義(t=6.52，P=0.22)；間隙完全關閉前1個月PAOO側與MOP側磨牙近中移動速度比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.80，P=0.42)。見表1。

表1 磨牙近中移動的速度

2.2 磨牙近中移動治療效果比較 圖2顯示為對雙側缺失第一磨牙患者，上絲排齊后左側行MOP術，右側行PAOO術。雙側磨牙近中移動的效果一致。見圖2-C。

注：A：雙側缺失第一磨牙，上絲排齊后左側行mop術，右側行PAOO術；B:近中移動雙側第二磨牙；C:治療結束

3 討論

正畸治療是在生物力學的作用下通過激活牙周膜中的破骨細胞及成骨細胞等使壓力側牙槽骨吸收，張力側牙槽骨生成從而使牙齒移動到新的位置，平均的移動速度約0.8～1.2 mm/月，一般需2～3年才能完成整個治療過程[5]。而第一磨牙缺失，近中移動第二、第三磨牙以代替第一、第二磨牙的治療時間更長，患者通常因為治療時間過長而放棄治療或選擇冠橋修復、種植修復等替代性治療方案。因此，如何加速正畸牙齒移動速率，是近代正畸學領域中非常活躍的課題，也是臨床上亟待解決的問題之一。

Wilcko將牙槽植骨術與骨皮質切開輔助正畸相結合，稱之為PAOO，文獻[6-8]報道，使用PAOO技術可以使牙移動速度達到原來的3～4倍。但該手術創(chuàng)傷較大且骨皮質劈開有骨壞死的風險。基于此，Alikhani等提出MOP，使用自攻式的骨螺釘從牙齦組織穿入骨皮質板以刺激局部RAP現(xiàn)象，達到加速牙齒移動的速度。MOP手術創(chuàng)傷較PAOO小，不需翻瓣，有文獻[9-10]報道MOP手術能夠顯著加快尖牙后移的速度，但是否能夠達到與PAOO相同的加速牙齒移動的效果仍需臨床驗證。

本研究選擇一批下頜雙側第一磨牙缺失，需通過正畸治療近中移動第二磨牙和第三磨牙的患者，一側缺失區(qū)域行PAOO，一側行MOP,每2周加力1次，對比磨牙近中移動的速度。實驗結果表明，在關閉間隙的第1個月PAOO側關閉間隙的量為(2.52±0.41)mm，MOP側關閉間隙的量為(2.03±0.24)mm，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明在術后第1個月PAOO側的移動速度比MOP側快，這可能是因為PAOO手術范圍較大，帶來的RAP效應更為明顯。第3個月時PAOO側關閉間隙的量為(6.22±0.28)mm，MOP測關閉間隙的量為(6.15±0.23)mm，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明經過3個月時間RAP效應已趨于消失，這與文獻[11]報道RAP存在的時間基本一致。PAOO側與MOP側間隙完全關閉前測量的時間點并不一定一致，不具備對比的可行性，因此以平均速度來作對比，間隙完全關閉的前1個月測量時PAOO側關閉間隙的量為(11.28±0.50)mm,花費時間為(5.60±0.49)個月，而MOP測關閉間隙的量為(11.98±0.32)mm，花費時間為(6.10±0.54)個月，計算得出 PAOO側間隙關閉的速度為(2.03±0.32)mm/月，MOP側間隙關閉的速度為(1.98±0.23)mm/月，與文獻報道的牙齒移動速度0.8～1.2 mm/月相比，確實能加快磨牙移動的速度。雙側磨牙移動平均速度相近，使用獨立樣本t檢驗差異無統(tǒng)計學意義，說明MOP手術能夠起到與PAOO手術一樣加快牙齒移動的作用。但MOP手術在重建牙齒周圍牙槽骨及牙根吸收等方面與PAOO手術的差異仍需進一步實驗驗證，其是否能在加速牙齒移動的同時不引起牙槽骨及牙根吸收值得探討。