PNAM正畸聯(lián)合Tennison法在單側(cè)完全性唇腭裂治療中的應(yīng)用及對(duì)患兒遠(yuǎn)期預(yù)后的影響*

李方,王濤,蘇智勇△,蘇佳楠,劉劍英,隨麗娜,劉浩銘

1鄭州人民醫(yī)院口腔頜面外科(河南鄭州 450000)；2河南省人民醫(yī)院口腔頜面外科(河南鄭州 450003)

唇腭裂是一種先天性畸形，指上唇、鼻底、齒槽均有裂隙的情況，完全性唇腭裂為整個(gè)唇至鼻底全部裂開，不僅影響正常進(jìn)食、吮吸及語言等生理功能，還影響頜骨的發(fā)育導(dǎo)致面部缺陷[1-2]。目前外科手術(shù)修復(fù)是治療唇腭裂的有效方式，Tennison法作為唇腭裂的經(jīng)典修復(fù)方式，具有定點(diǎn)明確、易掌握與可恢復(fù)患側(cè)應(yīng)有高度的優(yōu)勢[3]。但對(duì)于完全性唇腭裂患兒而言，多伴有下頜骨形態(tài)和鼻畸形，單純的外科修復(fù)效果不慎滿意[4]。術(shù)前鼻-牙槽塑型(preoperative nasoalveolar molding,PNAM)正畸可在調(diào)整下頜骨形態(tài)的同時(shí)促進(jìn)面部形態(tài)的正常發(fā)育，其在唇腭裂正畸治療中的優(yōu)勢已得到臨床認(rèn)可[5]。既往臨床對(duì)PNAM應(yīng)用于單側(cè)完全性唇腭裂腭術(shù)前矯治的研究較多，但關(guān)于PNAM聯(lián)合Tennison法的遠(yuǎn)期預(yù)后研究較少。故此本研究探討在單側(cè)完全性唇腭裂治療中應(yīng)用PNAM正畸聯(lián)合Tennison法的作用及對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，并與單純應(yīng)用Tennison法作對(duì)比，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州人民醫(yī)院2013年4月至2017年5月收治的96例單側(cè)完全性唇腭裂患兒，根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，其中54例患兒采用PNAM正畸聯(lián)合Tennison法唇裂修復(fù)術(shù)治療者為觀察組，單純予以Tennison法唇裂修復(fù)術(shù)治療者42例，為對(duì)照組。觀察組中男30例，女24例；患兒年齡0.4～6歲，平均(1.50±0.50)歲；左側(cè)29例，右側(cè)25例。對(duì)照組中男24例，女18例；患兒年齡0.4～5歲，平均(1.52±0.48)歲；左側(cè)25例，右側(cè)17例。兩組患兒的性別、年齡、唇腭裂位置資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究在實(shí)施前已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患兒均為單側(cè)Ⅲ°唇腭裂；(2)先天性唇腭裂；(3)患兒家屬對(duì)于本次研究內(nèi)容均知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)隱形唇腭裂；(2)同時(shí)伴有頜面部其他部位畸形或系統(tǒng)疾病；(3)有面部創(chuàng)傷史者。

1.2 方法 觀察組采用PNAM正畸聯(lián)合Tennison法。PNAM正畸：分別在患兒初診、術(shù)前1個(gè)月及術(shù)后2個(gè)月時(shí)取印膜。使患兒保持側(cè)臥姿勢，以膠布進(jìn)行非手術(shù)唇粘連，使用酸藻鹽印模材料取模并灌注石膏模型。模型制作后以三維激光掃描儀掃描合成模型的三維圖像，利用計(jì)算機(jī)軟件在三維圖像上對(duì)解剖標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行定點(diǎn)和測量。初診時(shí)獲得的石膏模型，以石膏充填裂隙使之形成規(guī)則的牙槽嵴，使用熱凝樹脂制作PNAM，打磨拋光后戴入患兒口腔，以防過敏膠布粘貼固定于上唇，保持裂隙兩側(cè)皮膚力量適中。期間每隔4個(gè)月復(fù)查牙槽骨對(duì)接情況，對(duì)腭托內(nèi)側(cè)和裂隙進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。Tennison法：(1)定點(diǎn)：健側(cè)唇峰、人中切跡、健側(cè)裂隙的唇緣分別定點(diǎn)為1、2、3，使1-2與2-3距離相等。健側(cè)鼻底中點(diǎn)定點(diǎn)為4，4-1距離為健側(cè)的上唇高度。患側(cè)兩旁鼻底分別定點(diǎn)為5、6，使5至鼻小柱根部距離與6至鼻翼根部距離之和為健側(cè)鼻底寬度。從點(diǎn)3至人中方向畫一水平直線至點(diǎn)7，長度應(yīng)在健側(cè)鼻中嵴以內(nèi)，4-1距離與5-3距離差等于3-7的長度，5-3點(diǎn)連線與3-7點(diǎn)連線約為120°。患側(cè)紅唇緣紅唇最厚處定點(diǎn)為8，沿皮膚外緣畫弧形線連接6-8。6-8連線定點(diǎn)10，使8-10距離與3-7距離相等。點(diǎn)10外側(cè)緣皮膚定點(diǎn)9，使9-10與8-10距離相等，使用針頭蘸取亞甲藍(lán)刺入皮膚內(nèi)標(biāo)記，連接5、3、7、6、8、10、9，標(biāo)記點(diǎn)3、8。(2)手術(shù)操作：患兒均實(shí)施經(jīng)口氣管插管復(fù)合麻醉，常規(guī)備皮消毒后，于5-3-7及6-8-10-9點(diǎn)連線切開皮膚，保留正常的上唇組織，分離口輪匝肌、復(fù)位，折疊此處口輪匝肌，采用蚊式鉗止血，除上唇動(dòng)脈外不做結(jié)扎。對(duì)患側(cè)鼻翼基底部行潛行游離，以減少縫合后上唇的張力并改善鼻翼坍塌畸形，修復(fù)唇紅緣。縫合后將鼻庭溝鼻翼基部內(nèi)的鹽水紗布去除，吸凈鼻腔和口腔內(nèi)分泌物，安息香酸酊溶液涂抹臉頰兩側(cè)，戴上事先準(zhǔn)備好的唇弓，以膠布固定于兩側(cè)鼻翼外下部以減輕傷口張力。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比上唇裂隙寬度、上前牙槽裂隙寬度、鼻底寬度、鼻小柱寬度。測量安靜狀態(tài)下患兒上唇裂隙寬度、上前牙槽裂隙寬度、鼻底寬度、鼻小柱寬度。對(duì)照組患兒于術(shù)前測量，觀察組患兒于PNAM正畸前和術(shù)前測量，比較觀察組正畸前、術(shù)前及對(duì)照組術(shù)前的指標(biāo)。(2)手術(shù)效果對(duì)比。術(shù)后1年對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：無明顯的唇部瘢痕，弓背部線恢復(fù)正常，唇峰高度接近一致，鼻底形態(tài)恢復(fù)，雙側(cè)鼻翼基線在同一水平面，鼻小柱、鼻尖居中，鼻孔基本對(duì)稱。良：殘存鼻翼輕度扁平或塌陷，紅唇欠對(duì)稱。差：唇部瘢痕明顯，紅唇不對(duì)稱，患側(cè)鼻翼基底低沉，鼻翼扁平塌陷。比較兩組的治療優(yōu)良率，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(3)遠(yuǎn)期預(yù)后比較。術(shù)后2年隨訪，對(duì)比兩組患兒的發(fā)音功能。采用噪聲學(xué)分析法評(píng)價(jià)發(fā)音功能，將患兒置于<45 dB噪聲環(huán)境中，在距離麥克風(fēng)15 cm左右，指導(dǎo)其發(fā)平穩(wěn)舒適元音i，選取1～2 s平穩(wěn)聲波，使用Voice assement 4.0軟件分析基頻、基頻微擾、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量、諧噪比和最大發(fā)音時(shí)長。

2 結(jié)果

2.1 兩組上唇裂隙寬度、上前牙槽裂隙寬度、鼻底寬度、鼻小柱寬度比較 觀察組正畸前與對(duì)照組術(shù)前的上唇裂隙寬度、上前牙槽裂隙寬度、鼻底寬度、鼻小柱寬度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后牙上唇裂隙寬度、上前牙槽裂隙寬度、鼻底寬度比較均小于正畸前和對(duì)照組，鼻小柱寬度大于對(duì)照組(P<0.05)。見表1和圖1。

表1 兩組上唇裂隙寬度、上前牙槽裂隙寬度、鼻底寬度、鼻小柱寬度比較

2.2 兩組手術(shù)效果比較 兩組的手術(shù)效果等級(jí)數(shù)據(jù)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組的治療優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較 例(%)

2.3 兩組遠(yuǎn)期預(yù)后比較 術(shù)后2年隨訪，觀察組的發(fā)音基頻、諧噪比、最大發(fā)音時(shí)長均大于對(duì)照組(P<0.05)，基頻微擾、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量均小于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后隨訪兩組的發(fā)音功能比較

3 討論

單側(cè)完全性唇腭裂患兒因唇裂和腭裂同時(shí)存在，鼻小柱與唇人中被面部肌肉橫向拉向健側(cè)，裂側(cè)的鼻翼被拉向外側(cè)，出現(xiàn)裂側(cè)鼻翼長且不對(duì)稱的情況，影響患兒的語言、咀嚼等多種生理功能及面部外觀，對(duì)其日后的日常生活、學(xué)習(xí)、工作均帶來不利影響，需及時(shí)進(jìn)行修復(fù)治療[6-7]。唇腭裂的手術(shù)治療目標(biāo)是修復(fù)面部外觀，促進(jìn)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)位和重建，因此手術(shù)修復(fù)的同時(shí)，術(shù)前的正畸治療不容忽視。以往認(rèn)為外科手術(shù)可損害軟骨，影響小兒鼻軟骨的發(fā)育，故不主張同期矯正[8]。近年來研究顯示[9-10]，嬰幼兒時(shí)期鼻軟骨的可塑性較大，且PNAM在修復(fù)下頜骨的同時(shí)，為鼻軟骨的發(fā)育提供了有利條件，為完全性唇腭裂的治療提供了更好的選擇。

注：病例1，患兒男，6個(gè)月，左側(cè)唇裂鼻畸形；病例2，患兒女，18個(gè)月，左側(cè)唇裂鼻畸形；病例3，患兒男，3個(gè)月，左側(cè)唇裂鼻畸形圖1 PNAM正畸聯(lián)合Tennison法唇裂修復(fù)術(shù)治療前后外觀比較

PNAM是目前認(rèn)為最有效果的矯治器，包括腭護(hù)板和鼻撐兩部分，口腔內(nèi)腭護(hù)板能縮窄唇部、牙槽、腭部的裂隙寬度，鼻撐為鼻軟骨提供可靠的支撐力量，可根據(jù)鼻軟骨的錯(cuò)位情況調(diào)整矯正力的強(qiáng)弱和方向，減小鼻小柱的傾斜度，增加鼻小柱的寬度，保持患側(cè)鼻孔的高度，保證兩側(cè)鼻翼的對(duì)稱性[11-12]。在患兒唇腭裂修復(fù)術(shù)前進(jìn)行PNAM正畸治療，通過矯治器的矯形力量促進(jìn)健側(cè)頜骨向后、內(nèi)方向移動(dòng)，患側(cè)骨段向前、外旋轉(zhuǎn)移動(dòng)，促進(jìn)裂隙部分的對(duì)接，縮小裂隙。梅蔚雋等[13]研究顯示，唇腭裂患兒接受矯治后，唇腭裂的畸形程度明顯改善，齒槽裂隙減小，雙側(cè)牙槽組織體積增加，牙槽骨形態(tài)較治療前更為對(duì)稱。本研究結(jié)果中觀察組正畸前與對(duì)照組術(shù)前的上唇裂隙寬度、上前牙槽裂隙寬度、鼻底寬度、鼻小柱寬度差異不顯著，術(shù)前觀察組以上指標(biāo)均變小，且小于對(duì)照組術(shù)前，證實(shí)PNAM正畸能縮短唇腭裂的裂隙寬度，促進(jìn)鼻底寬度和鼻小柱寬度的恢復(fù)。

單側(cè)完全性唇裂患兒修復(fù)手術(shù)的難度在于患兒舌體深入腭部和牙槽骨的裂隙中，使腭部裂隙增寬，另因雙側(cè)上頜骨的錯(cuò)位生長，扭曲變形，裂隙側(cè)骨段向后內(nèi)側(cè)移位，健側(cè)向前外旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致術(shù)后因局部張力過大而創(chuàng)口裂開，并造成過多瘢痕，影響手術(shù)效果[14-15]。在PNAM正畸治療后，唇腭裂的縫隙變小，降低了齒槽突植骨的概率，縮小了Tennison法唇裂修復(fù)術(shù)的難度[16]。另外PNAM正畸可調(diào)整上頜骨的解剖結(jié)構(gòu)，為術(shù)后上頜骨的正常發(fā)育提供條件，降低了術(shù)后局部張力，能減輕術(shù)后瘢痕，獲得更滿意的修復(fù)外觀[17]。本研究結(jié)果中兩組的手術(shù)效果等級(jí)數(shù)據(jù)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組的治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，提示PNAM正畸聯(lián)合Tennison法治療單側(cè)完全性唇腭裂的效果確切。另外本研究術(shù)后隨訪結(jié)果顯示觀察組的發(fā)音基頻、諧噪比、最大發(fā)音時(shí)長均大于對(duì)照組，基頻微擾、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量均小于對(duì)照組，說明NAM正畸聯(lián)合Tennison法能改善患兒的發(fā)音功能。分析原因是由于PNAM正畸聯(lián)合Tennison法為患兒在語言發(fā)育的關(guān)鍵期提供了有利條件，利于腭咽關(guān)閉功能和語言功能的恢復(fù)[18]。

綜上所述，PNAM正畸治療單側(cè)完全性唇腭裂能縮小唇腭裂裂隙，促進(jìn)鼻底寬度和鼻小柱寬度的正常恢復(fù)，聯(lián)合Tennison法的療效確切，并能改善患兒的語音功能。因唇腭裂患兒的治療是一個(gè)連續(xù)長期的過程，術(shù)前的正畸治療應(yīng)確保印模的清晰、準(zhǔn)確，并按時(shí)復(fù)查調(diào)整，以獲得更好的治療效果。