慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型與心功能嚴重程度的相關(guān)性研究進展

陳小青 薩爾娜 劉子浩 李剛 阿依娜西·熱哈提 李鵬

摘要：通過閱讀近10年的相關(guān)研究文獻，從慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型、心功能嚴重程度與不同中醫(yī)證型相關(guān)性研究兩方面來總結(jié)慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型及其與心功能嚴重程度的相關(guān)性研究進展。

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭;辨證分型;心功能

中圖分類號：R541.6?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）07-0080-03

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和主要死因，是21世紀心血管領(lǐng)域的兩大挑戰(zhàn)之一。據(jù)我國2003年的抽樣調(diào)查，成人心衰患病率為0.9%;發(fā)達國家心衰患病率為1%～2%，每年發(fā)病率為0.5%～1%。心力衰竭病人4年死亡率達50%，嚴重心衰病人1年死亡率高達50%[1]。心力衰竭患者臨床癥狀重，生活質(zhì)量低下，死亡率偏高，已成為中國社會公共衛(wèi)生的一個亟待解決的問題。中國古代醫(yī)學中并無“慢性心力衰竭”這一病名，但古醫(yī)籍中關(guān)于“心痹”、“心脹”、“心水”、“支飲”、“胸痹”、“心悸”等的描述都與現(xiàn)代慢性心力衰竭臨床癥狀相類似。中醫(yī)認為本病多由感受外邪，勞倦內(nèi)傷，久病耗傷，情志失調(diào)等原因引起，病位主要在心，與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)，“虛”、“瘀”、“水”為其主要病機，心氣心陽虧虛是其病理基礎(chǔ)，血瘀是其中心病理環(huán)節(jié)，痰濁和水飲是其主要病理產(chǎn)物。為了更好地了解慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型及其與心功能嚴重程度的相關(guān)性研究現(xiàn)狀，現(xiàn)就慢性心力衰竭的中醫(yī)辨證分型、慢性心力衰竭心功能嚴重程度與不同中醫(yī)證型相關(guān)性研究做一綜述。

1 慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型研究

目前關(guān)于慢性心力衰竭的辨證分型尚無統(tǒng)一的標準，歷代醫(yī)家根據(jù)其對本病病因病機的認識不同，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，總結(jié)出多種辨證分型。除此之外，近年來對慢性心力衰竭證候要素分布規(guī)律的研究文獻亦十分豐富。

1.1 慢性心力衰竭的中醫(yī)證型研究 張伯禮院士[2]等主編的全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材——中醫(yī)內(nèi)科學（第十版）將心衰分為：氣陰兩虛、氣虛血瘀、陽虛水泛、喘脫危證等4個證型。《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]將其分為7型，即氣陰兩虧型、心腎陽虛型、心肺氣虛型、氣虛血瘀型、陽虛水泛型、痰飲阻肺型、陰竭陽脫型。陳可冀院士[4]將心衰分為：（1）氣虛血瘀：心氣虛兼血瘀、心陽虛兼血瘀、肺腎氣虛兼血瘀、氣陰兩虛兼血瘀。（2）中陽虧虛，水飲內(nèi)停。（3）腎陽虛衰，水飲泛濫。伊璠[5]通過對232例心衰患者癥狀進行聚類分析后，將其歸納出五種證型：氣虛血瘀證、心肺氣虛證、氣陰兩虛證、水飲凌心證、心腎陽虛證。張桂靜[6]通過總結(jié)中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的古今文獻用藥規(guī)律，提出慢性心力衰竭的主要證候分布由高到低依次為：氣虛血瘀，氣陰兩虛，痰飲阻肺，心氣不足，心腎陽虛，陽虛水泛。張忠輝醫(yī)師[7]通過臨床經(jīng)驗總結(jié)，將慢性心力衰竭分為心肺氣虛-瘀阻飲停、心陽虧虛-血瘀痰盛、氣陰兩虛-血瘀水停、脾腎陽虛-瘀阻水停、陰竭陽脫-瘀滯水停五型。閆玲玲[8]通過分析近10年與慢性心力衰竭相關(guān)的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床研究文獻規(guī)律，指出心衰的常見證型為氣陰兩虛證，氣虛血瘀證、心肺氣虛證、陽虛水泛證、心腎陽虛證等，常見病性要素為氣虛、血瘀、陽虛、陰虛、水停、痰濁。周亞濱教授[9]則采用早、中、晚分期辨證將慢性心力衰竭分為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證、陽虛喘脫證四型。姜德友教授[10]根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，將慢性心力衰竭分為心氣虛證，氣陰兩虛-心血瘀阻證，氣虛血瘀證，心腎陽虛證，陽氣虧虛-血瘀水停證五型。

1.2 慢性心力衰竭的中醫(yī)證候要素研究 張玉婷[11]通過慢性心力衰竭的中醫(yī)證候要素與心功能分級的關(guān)聯(lián)性研究得出，本病病性要素分布頻次由高到低為氣虛、血瘀、痰濁、陽虛、水飲、陰虛，雙病性要素進行組合以氣虛+血瘀最多見，雙病位要素進行組合以心+肺最多見。徐雙等[12]針對186例慢性心衰中醫(yī)辨證及用藥規(guī)律回顧性研究發(fā)現(xiàn)，心衰常見證候分布依次為氣虛、水飲、血瘀、陽虛、陰虛、痰濁。陳嬋等[13]通過采集357例冠心病心力衰竭患者病例資料分析得出：其中氣虛、血瘀、水停、痰濁、陰虛和陽虛為最常見證候。在單證型至七證型的證候組合方式中，以三證組合、二證組合和四證組合等較為常見，主要以氣虛血瘀兼夾他證為其主要表現(xiàn)形式。張潔等[14]通過對慢性心力衰竭患者中醫(yī)證候要素相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)心衰構(gòu)成比在前五位的證候類型是心肺氣虛兼痰飲阻肺39例（12.42%）、心肺氣虛兼痰瘀互結(jié)21例（6.69%）、氣陰兩虧兼痰瘀互結(jié)16例（5.09%）、脾腎陽虛兼痰瘀互結(jié)15例（4.78%）、氣陰兩虧14例（4.46%）。

綜上所述，慢性心力衰竭的中醫(yī)辨證分型尚不統(tǒng)一，但從慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的整體過程來看，氣虛、陽虛、陰虛、血瘀、水飲、痰濁都扮演了重要角色。

2 慢性心力衰竭心功能嚴重程度與不同中醫(yī)證型相關(guān)性研究

相關(guān)研究顯示，血清BNP、NT-proBNP、左室射血分數(shù)、紐約心臟病協(xié)會心功能分級等指標與慢性心力衰竭不同中醫(yī)辨證分型間存在相關(guān)性，慢性心力衰竭心功能嚴重程度客觀指標變化，其中醫(yī)證候類型亦隨之演變，且有一定相關(guān)性。

2.1 血清BNP、NT-proBNP與慢性心力衰竭不同中醫(yī)證型的相關(guān)性研究 竇榮海[15]通過對123例慢性心力衰竭病例研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭不同辨證分型與血清BNP具有一定相關(guān)性，即隨著BNP的升高，慢性心力衰竭中醫(yī)證型的演變過程為心肺氣虛，血瘀飲停證→氣陰兩虛，心血瘀阻證→陽氣虧虛，血瘀水停證→腎精虧損，陰陽兩虛證。崔萍[16]研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者隨著血漿NT-proBNP水平的遞增、心功能從II級→Ⅳ級的變化，中醫(yī)證型的變化表現(xiàn)為從心肺氣虛證→氣虛血瘀證→心陽虛衰證的變化，這反映了慢性心力衰竭心功能嚴重程度由輕到重的變化，對慢性心力衰竭的中醫(yī)辨證具有客觀的指導(dǎo)意義。劉德秀等[17]通過研究慢性心力衰竭患者的中醫(yī)證候特征及其與BNP的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，慢性心衰早期證候表現(xiàn)以心肺氣虛為主，隨著病情的加重，心功能Ⅲ級和Ⅳ級患者的證候表現(xiàn)則以心腎陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證為主。張凱[18]研究發(fā)現(xiàn)，隨著慢性心衰患者中醫(yī)證型由以氣虛為主（心肺氣虛型、氣陰兩虧型和氣虛血瘀型）到以陽虛為主（痰飲阻肺型、心腎陽虛型和陽虛水泛型），最后發(fā)展為陰竭陽脫型，血清BNP、NYHA心功能分級也隨著升高，而左室射血分數(shù)則隨著降低。

2.2 左室射血分數(shù)與慢性心力衰竭不同證型的相關(guān)性研究 王敏等[19]研究發(fā)現(xiàn)，隨著慢性心力衰竭中醫(yī)證型由心肺氣虛證→氣虛血瘀證→脾腎陽虛證的轉(zhuǎn)變，NYHA心功能分級和NT-proBNP逐漸升高，LVEF則相應(yīng)降低（P<0.01）。陳暢[20]通過研究127例慢性心衰常見的中醫(yī)證型與心臟超聲結(jié)果的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，LVEF值隨中醫(yī)證型由心肺氣虛證→氣陰兩虛證→氣虛血瘀證→心腎陽虛證→陽虛水泛證的演變而表現(xiàn)出逐漸降低的趨勢。李星星等[21]通過研究發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭中醫(yī)證型與LVEF之間具有相關(guān)性，LVEF越低，考慮為陽虛水泛證的可能性越大。

2.3 紐約心功能分級與慢性心力衰竭不同中醫(yī)證型的相關(guān)性研究 陳海生[22]研究發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭的不同中醫(yī)證型與NYHA心功能分級、LVEF和血清BNP值密切相關(guān)。隨著痰飲阻肺證→氣陰兩虛、血瘀水停證→氣陽兩虛、血疲水停證的中醫(yī)證型變化，慢性心衰患者的NYHA心功能分級、血清BNP值相應(yīng)的升高，LVEF值則相應(yīng)降低。陳嬋等[23]研究發(fā)現(xiàn)，從心功能Ⅱ級至Ⅳ級的轉(zhuǎn)變中，水停類、痰濁類、血瘀類、陽虛類癥狀在慢性心衰中醫(yī)辨證中呈明顯遞增趨勢。徐重白等[24]通過對慢性心衰中醫(yī)辨證分型及規(guī)范化治療與預(yù)后的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，隨著慢性心衰患者NYHA心功能分級的遞增，中醫(yī)辨證分型呈氣陰兩虛→氣滯血瘀→陽虛水泛的演變。紀穎[25]研究發(fā)現(xiàn)，隨著NYHA心功能分級的遞增，慢性心衰中醫(yī)辨證分型呈現(xiàn)出由心氣虛→血瘀→陽虛→水停的證候演變規(guī)律。

3 小結(jié)

綜上所述，慢性心力衰竭的中醫(yī)辨證分型尚無統(tǒng)一標準，但總體來說慢性心力衰竭的證候要素主要為氣虛、陽虛、陰虛、血瘀、水飲、痰濁。慢性心力衰竭不同中醫(yī)辨證分型與血清BNP、NT-proBNP、左室射血分數(shù)、紐約心臟病協(xié)會心功能分級等指標存在相關(guān)性，慢性心力衰竭心功能嚴重程度客觀指標變化，其中醫(yī)證候類型亦隨之演變，且存在一定相關(guān)性。近年來關(guān)于慢性心力衰竭中醫(yī)證候類型、證候要素分布規(guī)律及其與心功能嚴重程度的相關(guān)性研究較多，但關(guān)于慢性心力衰竭不同的中醫(yī)證型與其近期及中、遠期臨床療效及預(yù)后的相關(guān)性研究文獻極少，且缺乏大樣本、多中心的臨床對照研究，期望以后可以開展這類研究，為進一步發(fā)揮中醫(yī)藥防治慢性心力衰竭的特色優(yōu)勢，提高中遠期臨床療效，改善慢性心力衰竭患者的近期及中、遠期預(yù)后提供依據(jù)。

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（收稿日期：2020-12-28）

基金項目：國家自然科學基金項目（81760883）

第一作者簡介：陳小青，女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)心血管病臨床與基礎(chǔ)研究。

通信作者：李鵬，E-mail：doctorlitcm@yeah.net