中國東部三市耐多藥結(jié)核病患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)研究

李志鵬 盛宇超 張 楊周 慧張海清孟 旭趙 琦

（1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室 上海 200032；2江蘇省宿遷市疾病預(yù)防控制中心慢性傳染病科 宿遷 223699；3江蘇省徐州市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科 徐州 210009；4江西省贛州市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科 贛州 341000）

耐多藥結(jié)核?。╩ulti-drug resisitant tuberculosis，MDR-TB）指患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)藥敏實驗證實，至少同時對異煙肼和利福平兩種一線抗結(jié)核藥物耐藥。我國是全球27個MDR-TB高負(fù)擔(dān)國家，2018年新發(fā)6.6萬利福平耐藥/耐多藥結(jié)核病患者，居全球第二位［1］。MDR-TB治療時間長，費用高，不良反應(yīng)多，病死率高［2-3］，療程長達(dá)24個月，其中住院2個月，社區(qū)督導(dǎo)服藥22個月。因為二線抗結(jié)核藥物價格昂貴、治療周期長、不良反應(yīng)嚴(yán)重，MDR-TB患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)高于藥物敏感型結(jié)核病患者［4-5］，故因病返貧現(xiàn)象嚴(yán)重。經(jīng)濟負(fù)擔(dān)對MDR-TB患者的治療情況及治療依從性影響很大［6-7］。患者因無力支付醫(yī)療費用而放棄治療，不僅增加了MDR-TB的傳播和管理難度，也影響了社會穩(wěn)定和經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展。國內(nèi)外有關(guān)MDR-TB患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的文獻較少，MDR-TB患者隨訪困難是主要原因之一。江蘇省徐州市、宿遷市和江西省贛州市分別自2011年、2013年和2013年開始實施MDR-TB篩查、診斷、治療與管理項目，探索適合的MDR-TB診斷治療管理模式。本研究選擇這三市作為研究現(xiàn)場，采用面對面調(diào)查和電話調(diào)查相結(jié)合的方式，探索中國東部三市MDR-TB患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)情況，評估患者診斷、治療、隨訪過程中主要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，尋找減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的方法。

資料和方法

研究對象江蘇省徐州市和江西省贛州市分別自2011和2013年參加全球基金項目“耐多藥結(jié)核病篩查、診斷、治療與管理”（MDR-TB項目）。全球基金項目結(jié)束后，分別按照江蘇省和江西省的管理方案管理MDR-TB患者，江蘇省宿遷市自2013年實行江蘇省的MDR-TB管理項目。本研究以項目實施開始至2016年12月31日期間在徐州、宿遷和贛州三市結(jié)核病定點醫(yī)院納入治療的所有MDRTB患者為調(diào)查對象進行資料采集。由于徐州市（2011—2013年）、贛州市（2013—2014年）分別實施全球基金一期、二期MDR-TB項目，所有患者享受相關(guān)醫(yī)療費用減免，因此調(diào)查時剔除了接受過項目減免的患者。研究地區(qū)的基本情況見表1。

表1 研究現(xiàn)場的基本情況Tab 1 Basic information of research sites

研究方法采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，對正在治療的MDR-TB患者在門診隨訪時進行面對面問卷調(diào)查，對已經(jīng)結(jié)束治療的患者采用電話調(diào)查和上門入戶調(diào)查的方式收集資料。問卷調(diào)查內(nèi)容：（1）患者家庭經(jīng)濟基本情況，包括患者及其家庭治療前收入等基本信息；（2）患者及其家屬在患者住院期間的診療費用，交通、食宿、營養(yǎng)等費用；（3）患者出院以后診療、交通、營養(yǎng)等費用。

質(zhì)量控制調(diào)查員來自本團隊。對調(diào)查員進行培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查方法及標(biāo)準(zhǔn)，以減少來自調(diào)查者的信息偏倚，提高研究結(jié)論的可信度。調(diào)查期間質(zhì)量控制小組定期進行現(xiàn)場督導(dǎo)檢查。建立問卷核查制度，在數(shù)據(jù)錄入前對所有調(diào)查表進行校對和邏輯分析，對存在的問題和缺失信息進行詢問、核實和補充。采用數(shù)據(jù)雙錄入并進行邏輯查錯。

評價指標(biāo)醫(yī)療費用指MDR-TB患者在2年治療期間發(fā)生的相關(guān)費用，包括診療費、檢查費、藥費、住院床位費、手術(shù)相關(guān)費用等。非醫(yī)療費用指患者在治療中發(fā)生的交通食宿費、陪同人員交通食宿費、患者營養(yǎng)費等。計算公式如下（單位為元）：

住院醫(yī)療支出=醫(yī)療費+藥費+檢查費+床位費+手術(shù)費-醫(yī)保報銷費用

住院非醫(yī)療支出=交通費+營養(yǎng)費+陪護人員食宿費-報銷費用

已發(fā)生醫(yī)療支出=醫(yī)療費+藥費+檢查費+住院費用-報銷費用

隨訪期間月均醫(yī)療支出=已發(fā)生醫(yī)療費用/隨訪月數(shù)

醫(yī)療支出=住院醫(yī)療支出+隨訪月均醫(yī)療支出×22

非醫(yī)療支出=住院非醫(yī)療支出+隨訪月均非醫(yī)療支出×22

總支出=醫(yī)療支出+非醫(yī)療直接支出

災(zāi)難性醫(yī)療支出指一個家庭因疾病而產(chǎn)生的強制性醫(yī)療支出≥家庭可支付能力的40%［8］。

統(tǒng)計學(xué)方法使用Epidata3.1軟件進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，計量資料采用描述，t檢驗或方差分析進行數(shù)據(jù)間比較。對于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，計量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，非參數(shù)秩和檢驗進行數(shù)據(jù)間比較。組間構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗，多因素分析采用多因素線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

患者基本信息及家庭經(jīng)濟情況三市共登記治療MDR-TB患者233例，其中接受全球基金項目醫(yī)療費減免患者82人，最后151例患者納入分析，徐州市、宿遷市和贛州市分別有49例、30例和72例。78例（51.7%）患者已完成療程，73例（48.3%）患者處于治療過程中，所有患者均已結(jié)束住院治療。調(diào)查對象中男性患者124例（82.1%），平均年齡（43.36±16.18）歲，低保戶35例（23.2%），贛州和宿遷MDR-TB患者家庭中低保戶比例顯著高于徐州（P＜0.001）。46.4%患者認(rèn)為家庭經(jīng)濟狀況在當(dāng)?shù)靥幱谥械人?，徐州患者認(rèn)為自我經(jīng)濟狀況處于中等水平的比例顯著高于另兩市（P=0.004）。59.6%患者收入不足家庭收入的一半，不同地區(qū)之間 患者收入占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.775，表2）。

表2 研究對象基本信息及家庭經(jīng)濟情況Tab 2 Basic information and family economic conditions of the participants ［±s or n（%）］

表2 研究對象基本信息及家庭經(jīng)濟情況Tab 2 Basic information and family economic conditions of the participants ［±s or n（%）］

?

患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)情況MDR-TB患者人均直接經(jīng) 濟 負(fù)擔(dān)為28 987元，中 位 數(shù) 為23 740（14 100～37 580）元，其中徐州、宿遷及贛州的直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)分 別 為37 580（17 400～58 950）、19 410（14 391～33 062）和18 688（12 750～26 328）元，地區(qū)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）?；颊咂骄≡海?4.04±41.9）天，住院期間醫(yī)療支出中位數(shù)為4 500（3 600～7 200）元，非醫(yī)療支出中位數(shù)為3 510（2 230～6 480），地區(qū)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。出院后隨訪期間醫(yī)療支出和非醫(yī)療支出的中位數(shù)分別為7 150（3 300～17 600）元和2 884（800～6 600）元，隨訪期間地區(qū)間醫(yī)療支出差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），徐州顯著高于宿遷和贛州（圖1）。

圖1 不同地區(qū)MDR-TB患者不同階段醫(yī)療與非醫(yī)療支出情況

為了控制混雜因素，以MDR-TB患者的直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)為因變量，將地區(qū)、性別、年齡、患者治療前年收入等變量納入回歸方程，進行多因素線性回歸，結(jié)果顯示徐州患者直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)顯著高于宿遷（P=0.001）和贛州患者（P＜0.001，表3）。

表3 MDR-TB患者直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的影響因素Tab 3 Factors influencing direct economic burden of MDR-TB patients

MDR-TB導(dǎo)致的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況患者家庭平均年收入46 936元，中位數(shù)為40 000（20 000～60 000）元。患者平均年收入為19 312元，中位數(shù)為15 000（0～36 000）元，徐州、宿遷及贛州患者中位數(shù)年收入分別為25 000（5 000～36 000）元、12 500（0～24 000）元和14 700（0～36 000）元。不同地區(qū)醫(yī)療總支出占患者家庭收入比例差異顯著，徐州顯著高于另兩市（P=0.003），而不同地區(qū)非醫(yī)療支出占家庭收入比例的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.615）。48.3%的患者家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，不同地區(qū)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義，宿遷和贛州低于徐州（P=0.003，表4）。

表4 不同地區(qū)MDR-TB患者發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況Tab 4 Catastrophic health expenditures of MDR-TB patients in different regions

討 論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，MDR-TB患者以男性為主，68.9%的患者年齡位于25～59歲，65.6%的患者為家庭勞動力，43.4%的患者年收入占家庭年收入的50%以上。以上信息提示MDR-TB威脅的是農(nóng)村地區(qū)主要勞動力，這些患者如果因MDR-TB而失去工作、喪失勞動能力或死亡，患者的家庭收入將受到嚴(yán)重影響，甚至造成因病返貧的現(xiàn)象。

在患者家庭經(jīng)濟的主觀評價中，53.6%的患者自評家庭經(jīng)濟狀況在當(dāng)?shù)卮彐?zhèn)中處于下等水平，且無人自評為上等水平，23.2%的患者家庭為低保戶。治療前徐州市MDR-TB患者收入中位數(shù)為2.50萬元，與當(dāng)?shù)厝司芍涫杖胂嘟?，宿遷市MDR-TB患者收入中位數(shù)為1.25萬元，贛州市為1.47萬元，均低于當(dāng)?shù)厝司芍涫杖?，這表明大部分MDRTB患者收入水平較低，與既往國內(nèi)外研究結(jié)果一致［9-11］。經(jīng)濟困難將直接影響患者患病后的診斷和治療，是患者拒絕治療或中斷治療的主要原因，因此分析MDR-TB患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)情況，尋找減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)方法至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，MDR-TB患者平均直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)為28 987元，中位數(shù)為23 740元。胡逸歡等［12］在上海市進行的研究結(jié)果顯示MDR-TB患者的直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)中位數(shù)為2.59萬元，高于本研究。本研究中患者直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)中位數(shù)為13 500元，孫強等［13］研究顯示天津市MDR-TB患者中位數(shù)醫(yī)療費用為17 800元，高于本研究。河南省的中位數(shù)醫(yī)療費用為13 850元，與本研究相近。國外也有相關(guān)研究統(tǒng)計MDR-TB患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，南非的一項研究顯示，成功治療一名利福平耐藥的患者平均花費8 359美元，折合人民幣約為55 000元［14］。上述結(jié)果表明目前國內(nèi)外MDR-TB患者的治療花費均較大。

研究結(jié)果顯示，徐州MDR-TB患者門診隨訪期間的直接醫(yī)療支出顯著高于宿遷與贛州，主要原因可能為不同地區(qū)醫(yī)療保險政策和用藥方案有差異。三市住院期間均可報銷70%的診斷費，但是出院以后贛州由當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心免費提供部分二線藥物，宿遷和徐州結(jié)核病定點醫(yī)院根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險政策，報銷30%的醫(yī)療費用，其余70%需要患者自行承擔(dān)。相比于宿遷，徐州MDR-TB患者隨訪期間治療方案中包括環(huán)絲氨酸等價格昂貴的二線藥物，患者每月需要自行承擔(dān)的診療費用較高。目前我國MDR-TB患者主要采用住院和門診相結(jié)合的治療策略，長達(dá)22個月的門診隨訪治療，將產(chǎn)生大量檢查費和藥費。徐彩紅等［15］指出全國有將近50%的地市未將MDR-TB患者的門診費用納入醫(yī)保報銷，這意味著近一半地市的MDR-TB患者需要自己承擔(dān)門診檢查費和藥費，這勢必導(dǎo)致部分經(jīng)濟困難的患者中斷治療，降低患者的治療成功率，進而對患者本人、家庭和社會造成不良影響。二線抗結(jié)核藥物價格昂貴，多數(shù)為新藥，保障力度不夠。國內(nèi)研究表明，在國家報銷目錄不變的前提下，部分治療方案僅藥費支出在全國平均收入水平下就已經(jīng)導(dǎo)致災(zāi)難性衛(wèi)生支出［16］。因此建議政府?dāng)U大醫(yī)療保險覆蓋范圍，將MDR-TB患者的門診費用納入醫(yī)療報銷范圍，同時對主要二線抗結(jié)核藥物進行集中價格談判和采購，并優(yōu)先納入醫(yī)療保險目錄，切實減輕MDR-TB患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

研究結(jié)果顯示，在醫(yī)保后產(chǎn)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭比例為48.3%，與此前一項上海的研究相近［12］。雖然徐州MDR-TB患者的中位數(shù)年收入均高于其余兩市，但徐州產(chǎn)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的患者比例顯著高于其余兩市，主要原因為徐州地區(qū)患者的直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)高于其余兩地，對患者及其家庭造成的經(jīng)濟壓力更大。本研究中所有患者均納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險項目，可報銷部分醫(yī)療費用，但是經(jīng)過醫(yī)療保險的費用減免，仍有接近一半的家庭產(chǎn)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，因此建議當(dāng)?shù)卣訌娽t(yī)療保險的報銷范圍或報銷力度，增加MDR-TB患者的費用補貼，從而減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

本研究也存在局限與不足之處。數(shù)據(jù)收集主要通過問卷調(diào)查的方式，通過患者本人或家屬的回憶獲得醫(yī)療費用、交通費用等信息，不可避免地存在回憶偏倚。此外，患者直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)受多種因素的影響，本研究受客觀條件限制，未收集患者合并疾病等信息，未能將所有可能的因素包括在內(nèi)。

作者貢獻聲明李志鵬數(shù)據(jù)整理和分析，論文撰寫和修訂。盛宇超研究設(shè)計，數(shù)據(jù)收集、整理和分析，論文撰寫。張楊，周慧，張海清，孟旭數(shù)據(jù)收集。趙琦研究設(shè)計，數(shù)據(jù)收集，論文修訂

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。