超聲引導下穿刺活檢對肺外結核的診斷價值

張 暉 馬 鑫劉建建黃晶晶馮艷玲錢雪琴施 霞陸 清曹佳穎

（1上海市公共衛生臨床中心超聲科，3病理科，4檢驗科 上海 201508；2復旦大學附屬中山醫院超聲科 上海 200032）

我國是結核病（tuberculosis，TB）感染最嚴重的國家之一。WHO《2020年全球結核病報告》［1］數據顯示：2019年全球TB潛伏感染人群接近20億，新發病例996萬，中國排名第三，占8.4%，死亡人數為3.1萬；2019年全球估算新發利福平耐藥TB患者46.5萬，其中78%為耐多藥TB，中國位居第二，占14%。可見中國TB形勢依然嚴峻，亟需有效的診斷和治療手段。肺外結核（extrapulmonary tuberculosis，EPTB）發病報告呈逐年上升趨勢［2-4］。EPTB指除肺臟之外，身體其他組織器官結核分枝桿菌感染所致的疾病，其中淋巴結TB最常見，尤其是頸部，其次是骨關節TB、肝TB、腎TB、腸TB、結核性腹膜炎、睪丸附睪TB及女性生殖系統TB等。EPTB往往無典型臨床特點，故診斷較肺結核更困難，而病灶處標本獲取無疑是正確診斷的關鍵。本研究利用體表超聲引導病灶處穿刺取材的方法對152例臨床疑診TB或診斷不明病灶的患者進行穿刺活檢，標本進行病理診斷及基因X-PertMTB/RIF檢測等實驗室檢查。

資料和方法

一般資料選擇2017年12月至2019年12月于上海市公共衛生臨床中心疑診TB或診斷不明病灶的 患 者152例，男80例（52.63%），女72例（47.37%）；住院84例，門診68例；年齡2個月～86歲，平均（38.5±20.3）歲。患者中包括HIV感染者26例，先天性免疫功能低下或缺陷16例。病灶部位包括淺表淋巴結116例，腹部（包括腹部臟器、淋巴結及腹腔間隙等處）9例，胸部（包括胸壁、胸膜等處）10例，四肢關節13例，睪丸附睪及其他4例。本研究獲上海市公共衛生臨床中心倫理委員會批準（2019-S030-02號），所有患者均簽署知情同意書。

儀器、器械與針具采用Philips iu22彩色超聲診斷儀，配備常規腹部超聲探頭及淺表超聲探頭，頻率分別為2～5 MHz及5～12 MHz。穿刺活檢槍采用傳統切割式半自動活檢槍及一次性抽吸式全槽活檢槍（意大利思特利公司），規格18 G～16 G。

介入超聲根據臨床表現在頸部、腋窩、腹股溝或腹部等相關區域用灰階超聲尋找病灶，發現病灶后測量大小，觀察腫塊的形態及內部回聲，彩超觀察腫塊周圍血管及腫塊內血流分布（圖1），選擇穿刺部位，確定進針點后標記。根據需要選用不同類型及規格的活檢槍。局部皮膚消毒、鋪巾，用消毒塑料袋包住探頭后再次確定進針點與方向，在超聲實時引導下1.0%利多卡因局麻后進針（圖2A），針尖到達預定的病灶部位時，觸發扳機獲取組織后迅速退針，觀察針槽內組織的顏色、質地和長度，標本放入裝有5.0～6.0 mL 0.9%氯化鈉溶液的無菌試管中。必要時可改變進針方向或深度重復進行，但一般不超過3次。使用一次性抽吸式全槽活檢槍時，當穿刺針尖達病灶合適位置，激發活檢槍扳機，活檢槍在不同角度反復進退4～5次，操作時針尖不超出病灶邊界，拔針后按下按鈕，推出組織條置于無菌試管，用生理鹽水沖洗穿刺針。搖晃震蕩試管，取上層液體，送實驗室進行涂片、培養及基因XPertMTB/RIF檢測，沉淀組織用4.0%甲醛固定后送病理檢測（圖2B）。如病灶伴有壞死液化，則先用穿刺針抽取膿液，再用活檢槍活檢。穿刺后門診患者留院觀察1 h。

圖1 右頜下淋巴結結核超聲聲像圖Fig 1 Ultrasound image of TB in right submandibular lymph node

圖2 右側腹股溝區淋巴結結核穿刺聲像圖、組織標本、組織學形態及抗酸染色表現Fig 2 Images of TB in right inguinal lymph node：ultrasound-guided biopsy，tissue specimen，histological morphology and acid fast staining

細菌學檢查涂片：待涂片干燥后行抗酸染色或金胺O熒光染色，試劑盒均購自珠海貝索生物技術有限公司，由2名經驗豐富的檢驗師完成鏡檢，尋找抗酸桿菌和復核檢查。培養：采用BACTEC MGIT 960分枝桿菌快速培養法和羅氏分枝桿菌培，MPB64（膠體金法）鑒定是否為結核分枝桿菌。

基因 X-Pert MTB/RIF檢測按照基因X-pertMTB/RIF（美國Cepheid公司）操作說明書步驟進行檢測，儀器及配套檢測試劑盒由中國全球基金結核病項目提供，由2名經驗豐富的實驗室醫師通過專業軟件判讀結果。

病理學檢查穿刺組織標本用4.0%甲醛固定，常規脫水，石蠟包埋，連續切片，厚度為4 μm，HE染色和抗酸染色后進行常規鏡檢診斷。

病理診斷標準典型上皮樣肉芽腫形成，干酪樣壞死，抗酸染色陽性時診斷TB［5-6］；當炎癥細胞浸潤，上皮樣肉芽腫形成，抗酸染色顯示1～3條陽性菌或干酪樣壞死，抗酸染色（-）時考慮可疑TB；炎癥細胞浸潤、纖維素滲出、抗酸（-）等非明確結論不能幫助診斷。

聯合診斷標準聯合診斷即病理診斷聯合實驗室診斷和/或基因X-PertMTB/RIF檢測結果診斷。TB診斷標準（符合下列3個條件之一）：（1）培養陽性；（2）基因X-PertMTB/RIF檢測加涂片陽性或病理可疑TB診斷；（3）典型上皮樣肉芽腫形成，干酪樣壞死，抗酸染色陽性（圖2C、2D）。可疑TB診斷標準：（1）僅涂片找到1～3條陽性菌；（2）僅基因X-PertMTB/RIF檢測陽性；（3）僅病理可疑陽性。不能幫助診斷標準：無陽性實驗室結果及明確病理診斷。

結 果

超聲引導下穿刺152例，均一次成功，125例組織取材滿意，滿意率82.2%（125/152）；其中88例明確診斷TB，8例可疑TB，22例腫瘤和其他感染，7例不能診斷，TB診斷率為70.4%（88/125），可疑診斷率為5.6%（7/125）；基因X-pertMTB/RIF檢測104例，檢出結核分枝桿菌復合物陽性74例（其中利福平耐藥3例），診斷率為71.2%；結核分枝桿菌培養103例，結核分枝桿菌培養陽性及膠體金法鑒定為結核分枝桿菌復合群45例，陽性率為43.7%；涂片檢測112例，檢出抗酸桿菌52例，陽性率為46.4%。臨床最終明確診斷TB 112例，4種方法共診斷TB 108例，診斷率達96.4%（108/112）；其中包括27例未能取得滿意組織的病例，由基因X-PertMTB/RIF檢測陽性13例，培養陽性6例，涂片陽性10例，共幫助診斷TB 14例，提高了12.5%（14/112）的陽性診斷率；而在組織學不能確定TB診斷的15例患者中有5例基因X-PertMtb/RIF檢測陽性，3例培養陽性，1例涂片陽性，最終6例明確診斷，提高了5.4%（6/112）的陽性診斷率。本組病例未發現假陽性。

討 論

我國是TB感染最嚴重的國家之一，發病率及耐藥率均居世界第二（2019年新發病率為世界第三）。可能原因是由于TB的診斷不夠準確及時，臨床經驗性用藥療效不佳且療程延長而誘導耐藥，進一步引起TB尤其是耐藥TB的播散流行，給國家帶來沉重的醫療壓力和經濟負擔。

TB診斷主要依據臨床表現、實驗室檢查、胸片、CT及痰標本涂片查找抗酸桿菌，但EPTB診斷難度較大，以往多采用手術切除病灶檢查以明確診斷，其創傷大，病重者不易耐受，有時手術切口不易愈合，未經治療的活動性TB病灶可能存在TB播散的風險［7］。而超聲引導下病灶處穿刺可精準取材，且安全、微創、有效，為及時診斷提供可能，已成為診斷淋巴結TB的重要手段［8］。本組資料顯示：病理標本檢查的TB診斷率為70.4%；基因X-PertMtb/RIF檢測的TB診斷率為71.2%，略低于文獻報道的手術切除標本檢出率（74.4%）［9］；而涂片及菌培的陽性率分別為46.4%和43.7%，遠高于文獻報道的涂片（8.1%）及菌培（31.9%）陽性率［9］。本組涂片陽性率明顯升高可能與部分標本采用熒光染色有關，熒光染色法較抗酸染色法檢出率更高，但對檢查者的技術要求也更高。而4種診斷技術聯合的診斷率為96.4%。略低于國內學者通過超聲造影引導下穿刺取材診斷淋巴結TB的診斷率（97.72%）可能與超聲造影能精準提供合適的穿刺部位有關［10］。

本組資料顯示，病理檢查與基因X-PertMtb/RIF檢測診斷EPTB的效能明顯高于菌培和涂片。然而，病理檢查的診斷效能受檢查醫師的經驗影響明顯，通常專科醫院的病理科醫師對TB診斷更有經驗。當病理表現不典型時只能疑似診斷或不能幫助診斷，本組15例患者病理不能明確診斷，其中3例菌培陽性，5例基因X-PertMtb/RIF檢測陽性（其中2例同時培養陽性，1例同時涂片陽性），最終6例明確診斷。基因X-PertMtb/RIF檢測作為新型分子生物學診斷手段，診斷率高，耗時短，能夠達到快速尋找病原體及利福平耐藥基因檢測的雙重目的，已被WHO指南推薦用于EPTB快速診斷，本組資料也顯示其診斷EPTB的敏感性、特異性高，能及時判斷是否感染及利福平耐藥，但其價格昂貴，一般的綜合性醫院尚未普及。結核分枝桿菌培養作為TB診斷的金標準，可以診斷耐藥TB，但復治患者陽性率低，耗時長，不能及時指導治療。涂片抗酸染色或熒光染色鏡檢找抗酸桿菌的方法簡便經濟，可及時診斷，但陽性率較低。而聯合診斷可優劣互補，有助于早期及時明確診斷，在穿刺活檢不能取得滿意組織時，對穿刺液進行基因檢測、培養及涂片可提高12.5%（14/112）的診斷率，在組織病理不能明確診斷的患者中可提高5.4%（6/112）的診斷率。聯合診斷可提高診斷效能，指導臨床及時治療，減少診斷性用藥造成的機體不良傷害；而培養及藥敏實驗可進一步指導臨床精準治療。

在淋巴結等病灶壞死液化部位取材更易培養出結核分枝桿菌［11］。鑒于結核分枝桿菌多聚集于干酪壞死區，故培養陽性率和病理陽性率較穿刺其他增殖性病變部位明顯增高。本研究也發現取材膿液的病例經培養、涂片及基因X-PertMtb/RIF檢測結核分枝桿菌陽性率達51.9%（14/27）。針對這個發現，我們對疑似TB等感染病灶的取材更注重在病灶壞死區以提高診斷率；另外我們還首次選用了新型意大利產一次性抽吸式全槽活檢槍（思特利），既能切割組織，又具備抽吸功能，保證標本既能滿足傳統的涂片、菌培、分子基因檢測，又能滿足病理檢查；肉眼觀察單次所取標本量較傳統切割式活檢槍至少增加1倍，在減少進針次數的同時能滿足常規的微生物、病理檢查及分子基因檢測，彌補了傳統切割式活檢方法對感染等壞死區域取材不滿意的缺陷，并可減少患者痛苦；該活檢槍激發扳機時無前沖作用，對重要結構關鍵部位（如頸部血管、神經等）的較小病灶穿刺安全性更好。但由于該活檢槍價格昂貴，暫時未能按照設計方案進行對照研究，下一步計劃設計前瞻性方法驗證該活檢槍對TB的診斷取材優勢，并比較新型活檢槍與傳統活檢槍對診斷結果的影響。

本研究的另一優勢在于，既包括免疫功能正常人群患者，又有部分免疫功能缺陷（如HIV）患者；研究已經對兩組患者的病理標本進行免疫組化測定，將進一步比較兩組間免疫微環境的差異。本研究無假陽性的原因可能是我們設定的TB診斷標準比較嚴格。本研究的不足之處在于，未對所有患者的超聲聲像圖與病理表現特征進行比較分析，接下來將進一步完善超聲聲像圖資料；此外，未對不能明確病源的標本進行宏基因檢測。

綜上所述，超聲引導下病灶處穿刺不僅能確保淺表部位（淺表淋巴結、淺表臟器及軟組織）及深部病灶（肝、腎及腹膜后等）的精準取材，而且具有微創安全、診斷率高、準確率與手術活檢相當等優點［12］，為EPTB診斷的首選方法，而結合細菌學、分子生物學等方法能夠有效提高診斷率，其中病理檢測及基因X-PertMtb/RIF檢測的診斷效能明顯高于菌培及涂片。

作者貢獻聲明張暉患者穿刺，數據整理，論文構思、撰寫和修訂。馬鑫，劉建建患者穿刺，數據采集。黃晶晶數據采集，文獻檢索。馮艷玲病理數據整理。錢雪琴實驗室資料整理。施霞數據采集。陸清，曹佳穎數據統計，文獻檢索。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。