兒童專科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢病管理服務(wù)模式的構(gòu)建及探索

史 雨柳龔堡沈國(guó)妹徐 婕曹 迪翟曉文

（1國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心/復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，2門(mén)急診辦公室，3院長(zhǎng)辦公室，4血液科 上海 201102）

兒童健康事關(guān)家庭幸福和民族未來(lái)。2018年我國(guó)0～14歲兒童數(shù)量約2.35億人，總量龐大且數(shù)量還在增長(zhǎng)，而兒科醫(yī)師的供應(yīng)增長(zhǎng)速度較為緩慢，拉大了供給與需求的差距。數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)平均每千名兒童僅有0.63位兒科醫(yī)師，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于每千名兒童有1.46位兒科醫(yī)師的美國(guó)［1］。兒科醫(yī)師是兒童健康成長(zhǎng)的守護(hù)主力，但兒科醫(yī)師資源極度緊張，兒童看病難的問(wèn)題已成為亟待解決的社會(huì)問(wèn)題。

2016年5月，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、教育部等六部門(mén)發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕21號(hào)）［2］，鼓勵(lì)在實(shí)體醫(yī)院基礎(chǔ)上，開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，旨在優(yōu)化優(yōu)質(zhì)兒童醫(yī)療資源區(qū)域布局，促進(jìn)區(qū)域間兒科醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化。

突如其來(lái)的新冠疫情，為許多?？坡』颊叩木驮\帶來(lái)不便，遠(yuǎn)程醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，很多研究發(fā)現(xiàn)其有助于慢病患者的康復(fù)［3-4］。國(guó)家衛(wèi)生和健康委員會(huì)連續(xù)發(fā)文強(qiáng)調(diào)，要充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，助力患者就診，尤其是廣大兒童的就醫(yī)問(wèn)題［5］。全球互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療最早起源于美國(guó)，早在20世紀(jì)90年代美國(guó)就開(kāi)始推動(dòng)信息技術(shù)在整個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用。根據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)每年有12.5億門(mén)診數(shù)量。大約有三分之一的門(mén)診（4.17億）可以用遠(yuǎn)程醫(yī)療來(lái)解決。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的覆蓋范圍已增加了86%，特別是對(duì)于那些偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者［6］，32%的美國(guó)人手機(jī)里至少有一種關(guān)于健康管理的應(yīng)用程序（application，APP）［7］。新冠疫情暴發(fā)后，美國(guó)政府鼓勵(lì)在疫情期間使用線上醫(yī)療替代線下醫(yī)療，調(diào)整互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保政策，快速推進(jìn)《2018年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療特殊注冊(cè)法案》［8］。

國(guó)內(nèi)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院最早出現(xiàn)在2014年，以廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等為代表［9］。2018年4月以前，我國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以部分地區(qū)的探索實(shí)踐為主，主要分布在寧夏、廣東、山東等省份，總計(jì)有110多家。2019年后多地監(jiān)管平臺(tái)相繼建成，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院審批加速，數(shù)量激增［10］。全國(guó)兒童醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量增加明顯，并將線上、線下業(yè)務(wù)進(jìn)行融合。排名靠前的兒童醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院紛紛上線，如上海兒童醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院、天津市兒童醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、湖南兒科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等。2020年新冠疫情發(fā)生后，更加快了各地互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的推進(jìn)速度，全國(guó)已有超過(guò)20家醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線運(yùn)行，涉及多個(gè)學(xué)科和專業(yè)，其中上海的3家兒童?？漆t(yī)院均已上線。

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院獲批國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心3年以來(lái)，各專科綜合實(shí)力持續(xù)領(lǐng)先全國(guó)，吸引了大批全國(guó)各地的專病和慢病患兒。如何在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的輔助下探索和構(gòu)建一套適合兒童?？漆t(yī)院的慢病管理服務(wù)模式，滿足全國(guó)慢病患兒的就診需要，是擺在我們面前亟待解決的問(wèn)題。

資料和方法

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢病管理服務(wù)模式構(gòu)建根據(jù)國(guó)家互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)需求，我院于2020年5月22日起正式開(kāi)放互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)。利用我院雄厚的?？茖?shí)力，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門(mén)診業(yè)務(wù)主要針對(duì)常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診患兒，同時(shí)開(kāi)通了分時(shí)預(yù)約、線上視頻問(wèn)診、報(bào)告查詢、藥品配送、醫(yī)保在線支付等核心醫(yī)療服務(wù)方便患兒線上就診。截至2020年12月31日，我院已開(kāi)通22個(gè)臨床科室，累積看診2060人次。

就診我院?？茖２〉幕純和∏檩^復(fù)雜，互聯(lián)網(wǎng)專科門(mén)診利用各?？茖?shí)力作為強(qiáng)大后盾，同時(shí)各科專家針對(duì)專病患兒制定完善的隨訪計(jì)劃，包括患兒的后續(xù)檢查結(jié)果、方案的調(diào)整等，均可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院隨時(shí)隨地與醫(yī)師取得聯(lián)系，方便患兒的同時(shí)，?？茍F(tuán)隊(duì)也能第一時(shí)間掌握該患兒病情變化信息。?？漆t(yī)師團(tuán)隊(duì)利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院隨時(shí)與?？坡』颊哌M(jìn)行視頻溝通，并充分利用碎片化時(shí)間，持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行療效跟蹤，增加?？坡』颊叩碾S訪依從性，逐步形成以線下?？茷楣芾韱挝坏木€上線下全流程互動(dòng)的?？坡》?wù)模式。

統(tǒng)計(jì)指標(biāo)及管理提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)行效能、方便?？苹純壕歪t(yī)、形成一套系統(tǒng)的專病管理模式是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的目標(biāo)。本研究將通過(guò)分析我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)運(yùn)行指標(biāo)（病人數(shù)、處方數(shù)、科室分布等），闡述互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在兒童?？坡」芾碇械淖饔谩?/p>

結(jié) 果

線上線下互為補(bǔ)充，保障專科慢病患者全流程診療需求2020年受疫情影響，我院門(mén)急診總量明顯下降，但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院?jiǎn)栐\總量平穩(wěn)上升。累計(jì)診療39 782人次，包括37 722人次免費(fèi)問(wèn)診咨詢，其中慢病咨詢17 861人次。醫(yī)?；純赫急?9%，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院登記醫(yī)師數(shù)量334人，占全院醫(yī)師總量的71.2%。我院在2020年6月開(kāi)通了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保的在線支付功能，并逐步擴(kuò)大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院?？圃\治范圍，除了血液、腎臟、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科等各亞專業(yè)開(kāi)設(shè)門(mén)診，還開(kāi)設(shè)了中醫(yī)、兒保、耳鼻咽喉科等特色?？崎T(mén)診，截至2020年底累計(jì)開(kāi)通22個(gè)臨床科室，2020年共看診2 060人，其中外地患者占比52%（圖1）。?？崎T(mén)診量排名前五的科室依次為血液科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、消化科和兒保科（圖2）。各科專家針對(duì)專病患兒制定完善的隨訪計(jì)劃，包括患兒的后續(xù)檢查結(jié)果、方案的調(diào)整等，充分利用醫(yī)師碎片化時(shí)間，方便專病患兒的同時(shí)，?？茍F(tuán)隊(duì)也可以第一時(shí)間掌握該患兒病情變化信息，逐步形成了以線下?？茷楣芾韱挝坏木€上線下全流程互動(dòng)的?？坡》?wù)模式。白血病是血液科常見(jiàn)的慢性疾病，也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診疾病排名靠前的?？萍膊≈弧Ｍㄟ^(guò)統(tǒng)計(jì)2019年5—12月及2020年5—12月的?？崎T(mén)診就診量（線下）和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診量（線上），我們發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診病人占比明顯升高（表1），且均為外地患兒，在病人總數(shù)沒(méi)有改變的情況下，方便了一部分外地患兒的隨訪就診。

圖1 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院2020年互聯(lián)網(wǎng)門(mén)診量Fig 1 Outpatient numbers of Internet hospital in 2020 of Children’s Hospital of Fudan University

表1 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院2019—2020年血液科白血病線上及線下就診情況Tab 1 Online and offline patients of leukemia in hematology department in 2019-2020 of Children’s Hospital of Fudan University

圖2 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院2020年互聯(lián)網(wǎng)專科門(mén)診科室及門(mén)診量分布Fig 2 Distribution and number of Internet hospital outpatient departments in 2020 of Children’s of Hospital of Fudan University

線上問(wèn)診便捷可及，提高慢病患者診治效率疫情期間，許多慢病患者不能及時(shí)來(lái)院復(fù)診，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院迅速開(kāi)通了24小時(shí)線上專科免費(fèi)咨詢問(wèn)診功能，累計(jì)接待線上問(wèn)診17 861人次。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院?jiǎn)栐\采用醫(yī)師專科團(tuán)隊(duì)咨詢模式，每個(gè)專科安排醫(yī)師周一至周日輪流值班。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，患兒隨時(shí)隨地可以與專科醫(yī)師取得聯(lián)系，除了描述病情癥狀外，還可以視頻溝通，上傳檢驗(yàn)報(bào)告、外院病史資料等。專科醫(yī)師根據(jù)家長(zhǎng)描述和相關(guān)資料進(jìn)行研判，輕癥的專科病人指導(dǎo)家長(zhǎng)如何應(yīng)對(duì)，對(duì)于重癥患兒指導(dǎo)其及時(shí)來(lái)院就醫(yī)。

智能云藥房審方配送，保障用藥安全我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院通過(guò)第三方物流配送，實(shí)現(xiàn)將患者所需藥品直接配送到家，提供足不出戶的就醫(yī)體驗(yàn)。2020年醫(yī)院累積處方量900張，其中外地處方占52%，集中在浙江省、江蘇省和安徽省（圖3）。2020年2月中國(guó)智慧藥學(xué)聯(lián)盟專家組發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎疫情下加快開(kāi)展智慧藥學(xué)服務(wù)的專家共識(shí)（第一版）》［11］，建議加快進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)智慧云藥房系統(tǒng)建設(shè)，優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)門(mén)診電子處方調(diào)劑藥學(xué)服務(wù)流程，確保藥品配送準(zhǔn)確、及時(shí)和充分。兒科用藥比成人更復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)更大。為了降低互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方錯(cuò)誤，我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院配有前置審方功能，審方藥師實(shí)時(shí)在線審方，保障藥品使用安全。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云藥房充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和二維條形碼等信息化技術(shù)手段，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品的采購(gòu)、物流、調(diào)劑和配送等全流程進(jìn)行信息化管理，實(shí)現(xiàn)處方信息和藥品消費(fèi)信息的互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享和全程精準(zhǔn)化物流狀態(tài)定位，形成藥品流通全過(guò)程閉環(huán)管理。累積審核不合格處方14張，占總處方量的1.55%，均為開(kāi)藥劑量問(wèn)題，有效避免了風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)門(mén)診處方配送區(qū)域（處方量）Fig 3 Internet outpatient prescription distribution area（number of prescriptions）of Children’s Hospital，F(xiàn)udan University

討 論

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能提升醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)深度服務(wù)能力，吸引更多患者資源，簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，提高患者滿意度，整合醫(yī)院資源。慢病的精細(xì)化管理是一種注重細(xì)節(jié)及個(gè)體化的綜合管理，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為患兒提供了可隨時(shí)隨地與醫(yī)師互動(dòng)的平臺(tái)，方便患兒快速找到主治醫(yī)師，獲得更加精準(zhǔn)、可靠的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)師可以方便的利用院內(nèi)數(shù)據(jù)，針對(duì)診后患者提供服務(wù)，維系醫(yī)患關(guān)系，建立個(gè)人品牌。本研究發(fā)現(xiàn)，兒科醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)診以來(lái)，已接待19 921位患兒線上就診及問(wèn)診，占?？崎T(mén)診量的1.5%。其中52%為外地患者，分布于血液科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、消化科和兒?？频?，通過(guò)構(gòu)建以線下專科為管理單位的線上線下全流程互動(dòng)的?？坡》?wù)模式，極大地方便了專科專病患兒的隨訪，尤其是全國(guó)各地的患兒，并且提高了?？坡』颊叩碾S訪依從性。

慢病屬于長(zhǎng)期甚至終身管理的病種，是一類可以被管理，但是無(wú)法被治愈的持續(xù)狀態(tài)，對(duì)于慢病患兒而言，提供延續(xù)性一體化服務(wù)更重要［12］。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的搭建有助于打破傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，打破時(shí)間和空間的限制［13］，使醫(yī)師不再局限于地域限制，為更多的專科慢病患者提供線上診療服務(wù)。我院建立以專家團(tuán)隊(duì)為核心的慢病照護(hù)，為專病患兒線上就診保駕護(hù)航。在吸引了大批全國(guó)各地的專病慢病患兒就診后，該模式在一定程度上能幫助專科專病團(tuán)隊(duì)更好地管理全國(guó)各地的患兒，并且在線上延續(xù)我院優(yōu)秀的專病管理模式。

兒科患兒病情變化較快，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為新生事物，目前仍處于探索發(fā)展階段，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)師線上就診更是加大了醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，也限制了一部分?？苹純旱木驮\。我院作為較早一批兒童?？苹ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)者，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院科室設(shè)置齊全，?？品e極參與，并且外地病人較多，因此我們創(chuàng)新性地總結(jié)了我院目前在互聯(lián)網(wǎng)專病建設(shè)中的經(jīng)驗(yàn)，希望將我院?？苹ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院慢病管理服務(wù)模式加以推廣。

作者貢獻(xiàn)聲明史雨數(shù)據(jù)分析，論文撰寫(xiě)。柳龔堡，沈國(guó)妹，徐婕，曹迪數(shù)據(jù)收集。翟曉文監(jiān)督指導(dǎo)，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。