兒童專科互聯網醫院慢病管理服務模式的構建及探索

史 雨柳龔堡沈國妹徐 婕曹 迪翟曉文

（1國家兒童醫學中心/復旦大學附屬兒科醫院醫務部，2門急診辦公室，3院長辦公室，4血液科 上海 201102）

兒童健康事關家庭幸福和民族未來。2018年我國0～14歲兒童數量約2.35億人，總量龐大且數量還在增長，而兒科醫師的供應增長速度較為緩慢，拉大了供給與需求的差距。數據顯示，中國平均每千名兒童僅有0.63位兒科醫師，遠遠落后于每千名兒童有1.46位兒科醫師的美國［1］。兒科醫師是兒童健康成長的守護主力，但兒科醫師資源極度緊張，兒童看病難的問題已成為亟待解決的社會問題。

2016年5月，原國家衛生和計劃生育委員會、國家發展和改革委員會、教育部等六部門發布了《關于加強兒童醫療衛生服務改革與發展的意見》（國衛醫發〔2016〕21號）［2］，鼓勵在實體醫院基礎上，開展互聯網醫療服務，旨在優化優質兒童醫療資源區域布局，促進區域間兒科醫療服務同質化。

突如其來的新冠疫情，為許多專科慢病患者的就診帶來不便，遠程醫療的優勢逐漸凸顯，很多研究發現其有助于慢病患者的康復［3-4］。國家衛生和健康委員會連續發文強調，要充分發揮互聯網醫療服務的優勢，助力患者就診，尤其是廣大兒童的就醫問題［5］。全球互聯網醫療最早起源于美國，早在20世紀90年代美國就開始推動信息技術在整個醫療領域的應用。根據美國疾病預防與控制中心數據顯示，美國每年有12.5億門診數量。大約有三分之一的門診（4.17億）可以用遠程醫療來解決。醫療保險對于遠程醫療服務的覆蓋范圍已增加了86%，特別是對于那些偏遠地區的患者［6］，32%的美國人手機里至少有一種關于健康管理的應用程序（application，APP）［7］。新冠疫情暴發后，美國政府鼓勵在疫情期間使用線上醫療替代線下醫療，調整互聯網醫療醫保政策，快速推進《2018年互聯網醫療特殊注冊法案》［8］。

國內的互聯網醫院最早出現在2014年，以廣東省網絡醫院、烏鎮互聯網醫院等為代表［9］。2018年4月以前，我國的互聯網醫院以部分地區的探索實踐為主，主要分布在寧夏、廣東、山東等省份，總計有110多家。2019年后多地監管平臺相繼建成，互聯網醫院審批加速，數量激增［10］。全國兒童醫院互聯網醫院數量增加明顯，并將線上、線下業務進行融合。排名靠前的兒童醫院互聯網醫院紛紛上線，如上海兒童醫院、北京兒童醫院、天津市兒童醫院、南京市兒童醫院、湖南兒科互聯網醫院等。2020年新冠疫情發生后，更加快了各地互聯網醫院的推進速度，全國已有超過20家醫院的互聯網醫院上線運行，涉及多個學科和專業，其中上海的3家兒童專科醫院均已上線。

復旦大學附屬兒科醫院獲批國家兒童醫學中心3年以來，各專科綜合實力持續領先全國，吸引了大批全國各地的專病和慢病患兒。如何在互聯網醫院的輔助下探索和構建一套適合兒童專科醫院的慢病管理服務模式，滿足全國慢病患兒的就診需要，是擺在我們面前亟待解決的問題。

資料和方法

互聯網醫院慢病管理服務模式構建根據國家互聯網建設需求，我院于2020年5月22日起正式開放互聯網醫院服務。利用我院雄厚的專科實力，互聯網醫院門診業務主要針對常見病、慢性病復診患兒，同時開通了分時預約、線上視頻問診、報告查詢、藥品配送、醫保在線支付等核心醫療服務方便患兒線上就診。截至2020年12月31日，我院已開通22個臨床科室，累積看診2060人次。

就診我院專科專病的患兒往往病情較復雜，互聯網專科門診利用各專科實力作為強大后盾，同時各科專家針對專病患兒制定完善的隨訪計劃，包括患兒的后續檢查結果、方案的調整等，均可通過互聯網醫院隨時隨地與醫師取得聯系，方便患兒的同時，專科團隊也能第一時間掌握該患兒病情變化信息。專科醫師團隊利用互聯網醫院隨時與專科慢病患者進行視頻溝通，并充分利用碎片化時間，持續對患者進行療效跟蹤，增加專科慢病患者的隨訪依從性，逐步形成以線下專科為管理單位的線上線下全流程互動的專科慢病服務模式。

統計指標及管理提高互聯網醫院運行效能、方便專科患兒就醫、形成一套系統的專病管理模式是互聯網醫院建設的目標。本研究將通過分析我院互聯網醫院相關運行指標（病人數、處方數、科室分布等），闡述互聯網醫院在兒童專科慢病管理中的作用。

結 果

線上線下互為補充，保障專科慢病患者全流程診療需求2020年受疫情影響，我院門急診總量明顯下降，但互聯網醫院問診總量平穩上升。累計診療39 782人次，包括37 722人次免費問診咨詢，其中慢病咨詢17 861人次。醫保患兒占比19%，互聯網醫院登記醫師數量334人，占全院醫師總量的71.2%。我院在2020年6月開通了互聯網醫院醫保的在線支付功能，并逐步擴大互聯網醫院專科診治范圍，除了血液、腎臟、內分泌、神經內科等各亞專業開設門診，還開設了中醫、兒保、耳鼻咽喉科等特色專科門診，截至2020年底累計開通22個臨床科室，2020年共看診2 060人，其中外地患者占比52%（圖1）。專科門診量排名前五的科室依次為血液科、神經內科、呼吸科、消化科和兒保科（圖2）。各科專家針對專病患兒制定完善的隨訪計劃，包括患兒的后續檢查結果、方案的調整等，充分利用醫師碎片化時間，方便專病患兒的同時，專科團隊也可以第一時間掌握該患兒病情變化信息，逐步形成了以線下專科為管理單位的線上線下全流程互動的專科慢病服務模式。白血病是血液科常見的慢性疾病，也是互聯網醫院就診疾病排名靠前的專科疾病之一。通過統計2019年5—12月及2020年5—12月的專科門診就診量（線下）和互聯網醫院就診量（線上），我們發現互聯網醫院就診病人占比明顯升高（表1），且均為外地患兒，在病人總數沒有改變的情況下，方便了一部分外地患兒的隨訪就診。

圖1 復旦大學附屬兒科醫院2020年互聯網門診量Fig 1 Outpatient numbers of Internet hospital in 2020 of Children’s Hospital of Fudan University

表1 復旦大學附屬兒科醫院2019—2020年血液科白血病線上及線下就診情況Tab 1 Online and offline patients of leukemia in hematology department in 2019-2020 of Children’s Hospital of Fudan University

圖2 復旦大學附屬兒科醫院2020年互聯網專科門診科室及門診量分布Fig 2 Distribution and number of Internet hospital outpatient departments in 2020 of Children’s of Hospital of Fudan University

線上問診便捷可及，提高慢病患者診治效率疫情期間，許多慢病患者不能及時來院復診，互聯網醫院迅速開通了24小時線上專科免費咨詢問診功能，累計接待線上問診17 861人次。互聯網醫院問診采用醫師專科團隊咨詢模式，每個專科安排醫師周一至周日輪流值班。通過互聯網醫院，患兒隨時隨地可以與專科醫師取得聯系，除了描述病情癥狀外，還可以視頻溝通，上傳檢驗報告、外院病史資料等。專科醫師根據家長描述和相關資料進行研判，輕癥的專科病人指導家長如何應對，對于重癥患兒指導其及時來院就醫。

智能云藥房審方配送，保障用藥安全我院互聯網醫院通過第三方物流配送，實現將患者所需藥品直接配送到家，提供足不出戶的就醫體驗。2020年醫院累積處方量900張，其中外地處方占52%，集中在浙江省、江蘇省和安徽省（圖3）。2020年2月中國智慧藥學聯盟專家組發布了《新型冠狀病毒肺炎疫情下加快開展智慧藥學服務的專家共識（第一版）》［11］，建議加快進互聯網智慧云藥房系統建設，優化互聯網門診電子處方調劑藥學服務流程，確保藥品配送準確、及時和充分。兒科用藥比成人更復雜、風險更大。為了降低互聯網醫院處方錯誤，我院互聯網醫院配有前置審方功能，審方藥師實時在線審方，保障藥品使用安全。同時，互聯網醫院云藥房充分發揮互聯網醫院診療的獨特優勢，利用互聯網、物聯網和二維條形碼等信息化技術手段，對互聯網醫院藥品的采購、物流、調劑和配送等全流程進行信息化管理，實現處方信息和藥品消費信息的互聯互通、實時共享和全程精準化物流狀態定位，形成藥品流通全過程閉環管理。累積審核不合格處方14張，占總處方量的1.55%，均為開藥劑量問題，有效避免了風險。

圖3 復旦大學附屬兒科醫院互聯網門診處方配送區域（處方量）Fig 3 Internet outpatient prescription distribution area（number of prescriptions）of Children’s Hospital，Fudan University

討 論

互聯網醫院能提升醫院在區域內深度服務能力，吸引更多患者資源，簡化就醫流程，提高患者滿意度，整合醫院資源。慢病的精細化管理是一種注重細節及個體化的綜合管理，互聯網醫院為患兒提供了可隨時隨地與醫師互動的平臺，方便患兒快速找到主治醫師，獲得更加精準、可靠的醫療服務。醫師可以方便的利用院內數據，針對診后患者提供服務，維系醫患關系，建立個人品牌。本研究發現，兒科醫院互聯網醫院開診以來，已接待19 921位患兒線上就診及問診，占專科門診量的1.5%。其中52%為外地患者，分布于血液科、神經內科、呼吸科、消化科和兒保科等，通過構建以線下專科為管理單位的線上線下全流程互動的專科慢病服務模式，極大地方便了專科專病患兒的隨訪，尤其是全國各地的患兒，并且提高了專科慢病患者的隨訪依從性。

慢病屬于長期甚至終身管理的病種，是一類可以被管理，但是無法被治愈的持續狀態，對于慢病患兒而言，提供延續性一體化服務更重要［12］。互聯網醫院的搭建有助于打破傳統的就醫模式，打破時間和空間的限制［13］，使醫師不再局限于地域限制，為更多的專科慢病患者提供線上診療服務。我院建立以專家團隊為核心的慢病照護，為專病患兒線上就診保駕護航。在吸引了大批全國各地的專病慢病患兒就診后，該模式在一定程度上能幫助專科專病團隊更好地管理全國各地的患兒，并且在線上延續我院優秀的專病管理模式。

兒科患兒病情變化較快，互聯網醫院作為新生事物，目前仍處于探索發展階段，互聯網醫師線上就診更是加大了醫療安全風險，也限制了一部分專科患兒的就診。我院作為較早一批兒童專科互聯網醫院建設者，互聯網醫院科室設置齊全，專科積極參與，并且外地病人較多，因此我們創新性地總結了我院目前在互聯網專病建設中的經驗，希望將我院專科互聯網醫院慢病管理服務模式加以推廣。

作者貢獻聲明史雨數據分析，論文撰寫。柳龔堡，沈國妹，徐婕，曹迪數據收集。翟曉文監督指導，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。