雷公藤多苷聯合甲氨蝶呤對難治性類風濕關節炎患者骨代謝的影響

杜寅俊，張章，楊甜夢，紀成

難治性類風濕關節炎（rRA）是較常見關節疾病，表現為關節腫脹、疼痛、功能受限等，經2種或2種以上的抗風濕藥物聯合治療半年以上而療效不滿意，致殘率較高，嚴重影響患者生活質量[1]。中醫認為該病屬痹癥范疇，見痹、痹阻不通之意，邪實正虛反復演化，變化多端，對治療造成困難[2]。甲氨蝶呤治療rRA有較好抗炎效果，療效顯著；然而長期用藥可產生胃腸道反應、肝功能損害等不良反應，影響療效。因此，本研究探究雷公藤多苷聯合甲氨蝶呤治療rRA的療效，分析其對骨代謝、炎性因子的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月寧波市鄞州區第二醫院收治的rRA患者50例，根據自愿原則分為對照組和觀察組，各25例。對照組男13例，女12例；年齡55～79歲，平均（66.7±8.6）歲；病程（24.37±3.59）個月；體質量指數（BMI）（22.15±1.79）kg/m2。觀察組男12例，女13例；年齡55～78歲，平均（66.9±8.1）歲；病程（25.42±3.71）個月；BMI（22.20±1.82）kg/m2。兩組上述資料差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

納入標準：（1）經影像學及實驗室檢查確診為rRA，且疼痛、關節對稱性腫脹、晨僵、活動受限等癥狀明顯；（2）年齡55～80歲；（3）參與研究前1個月內未接受藥物治療。排除標準：（1）嚴重心、肝、腎功能異常者；（2）精神異常，或嚴重精神疾病者；（3）其他骨性或關節疾病者；（4）依從性較差，或對研究用藥嚴重過敏者。

1.2 方法 兩組患者均予葉酸、鈣劑、保護胃黏膜藥物等常規治療。對照組予甲氨蝶呤（生產廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H31020644，規格：2.5 mg×100片）口服治療，10 mg/次，1次/周。觀察組在對照組基礎上予雷公藤多苷片（生產企業：浙江得恩德制藥有限公司，批準文號：國藥準字Z33020422，規格：10 mg×48片）口服治療，1 mg·kg－1·d－1，分3次溫水送服，堅持治療6個月。如治療過程中患者關節有明顯腫脹，可予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（生產企業：上海衡山藥業有限公司，批準文號：國藥準字H19991137，規格：0.1 g×6粒）口服治療，劑量50 mg/次，2次/d，腫脹緩解后即可停藥。

1.3 觀察指標（1）癥狀緩解情況。根據關節炎指數量表（WOMAC）[3]評估患者治療前、治療后6個月的癥狀緩解程度，該量表共24項內容，分為關節疼痛、關節僵硬、日常活動能力3項維度，以0～4分計，共96分，分數越高，患者癥狀越嚴重。（2）骨代謝指標。于治療前后采用電子發光免疫法檢測骨鈣素N端中分子（N-MID）、-膠原降解產物（-CTX）、I型膠原羧基端前肽（PINP）水平。（3）炎性因子等實驗室指標。于治療前后采集患者晨起空腹靜脈血標本，離心分離血清，采用酶聯免疫法檢測C-反應蛋白（CRP）水平，乳膠凝集試驗檢測類風濕因子（RF）水平，魏氏法檢測紅細胞沉降率（ESR）水平。

1.4 統計方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組癥狀緩解情況 治療后，兩組臨床癥狀均較治療前改善，且觀察組關節疼痛、關節僵硬、日常活動能力評分均低于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組癥狀緩解情況比較 分

2.2 兩組骨代謝指標情況 治療后，觀察組N-MID、PINP高于對照組，而-CTX低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組骨代謝指標比較 ng/ml

2.3 兩組炎性因子等指標情況 治療后，兩組RF、CRP、ESR均較治療前改善，且觀察組RF、CRP、ESR均低于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎性因子等指標比較

3 討論

rRA是一種以慢性關節炎癥為表現的自身免疫性疾病，其主要病理特征即滑膜慢性增生發展，影響軟骨功能，破壞骨質結構[4]。中醫觀點中，rRA病變可包含外邪、正虛、瘀血三方面，氣血運行受阻，不通則痛，因反復發作，久病入絡而致血瘀，誘發一系列并發癥，嚴重影響患者的身心健康[5]。rRA的治療多以免疫調節和抗炎治療為主，以緩解或消除炎癥，避免關節功能及骨質的持續性損害。甲氨蝶呤為葉酸還原酶抑制劑，可阻礙葉酸生成并降低其活性，進而達到抗炎及調節免疫功能的效果，然該藥物長期使用可產生胃腸道反應或出現骨髓抑制現象，大劑量給藥甚至損害腎臟功能，嚴重者可出現生殖毒性，影響治療效果[6]。

本研究顯示，觀察組患者治療后的關節疼痛、關節僵硬、日常活動能力等癥狀評分明顯低于對照組（均P＜0.05）。雷公藤多苷片是在中藥雷公藤的根莖中提取出的脂溶性物質，其主要成分為生物堿，可產生類固醇效應，能夠改善機體血液的黏稠度，緩解血小板的異常黏附與聚集，從而發揮抗炎效果，減輕患者的關節疼痛、僵硬等癥[7]。同時，雷公藤多苷聯合甲氨蝶呤可以降低rRA患者的RF、CRP、ESR及-CTX水平，增加NMID、PINP含量，且較單獨甲氨蝶呤治療效果更明顯（均P＜0.05）。中藥雷公藤具有通絡活血、除濕祛風、解毒殺蟲、止痛消腫之功效，其提取物雷公藤多苷作用類似于皮脂激素，有“中草藥激素”之稱，可降低T細胞的增殖活性，抑制巨噬細胞，拮抗或抑制機體釋放炎癥介質，誘導腎上腺皮質激素釋放，抑制免疫球蛋白的生成，調節機體免疫系統，減輕關節損傷，促進正常功能恢復[8]。

綜上所述，雷公藤多苷聯合甲氨蝶呤治療rRA效果較好，有利于改善患者骨代謝水平，不同程度改善患者的臨床癥狀，緩解機體炎癥反應狀態，提高其生活質量。