改良Allg?wer-Donati縫合技術結合術后早期冷濕敷綁帶加壓包扎在跟骨骨折手術治療中的應用

肖志堅，李超華，孫風凡，胡淼鋒，孫奇

跟骨骨折手術治療早期并發癥是傷口皮膚壞死、感染及延遲愈合[1-2]，21%患者需再次手術處理，5%～7%患者發展成深部感染和骨髓炎[1]，如何保護術區軟組織血運，減少術后并發癥，是跟骨骨折手術的重要課題。跟骨骨折術后傷口并發癥的發生受諸多因素的影響，包括如手術時機、手術方式、手術時長、術中皮瓣牽開方式、術后引流、皮瓣縫合方式、包扎方式、拆線時機及功能鍛煉時機等因素[3]。本研究擬探討改良Allg?wer-Donati縫合技術結合術后早期冷濕敷綁帶加壓包扎在跟骨骨折手術治療中的應用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年7月至2020年12月杭州市富陽中醫骨傷醫院收治的行切開復位鋼板內固定手術治療的跟骨骨折59例（62足），其中男44例，女15例；年齡23～71歲，平均（43±7）歲；單側骨折56例，雙側3例；合并胸腰椎骨折5例，同側距骨骨折2例，同側脛骨平臺骨折1例，同側股骨頸骨折1例；均為新鮮閉合損傷，有明確的墜落外傷史。術前均行常規X線和CT檢查，Sanders型II型9足，III型33足，IV型20足。均待腫脹消退皺紋出現后實施手術，手術時間為傷后3～17 d，平均7 d；術中植入人工骨39例，自體骨12例，未植骨11例。

1.2 治療方法 采用腰麻或硬膜外麻醉，選用跟骨外側“L”形延長切口，切開皮膚及皮下組織直達跟骨，打入3枚克氏針，外踝、距骨和骰骨上牽拉皮瓣，顯露整個跟骨外側壁、距下關節及跟骰關節。用骨鑿掀開跟骨外側壁可見后距下關節面塌陷，直視下利用骨膜剝離子橇撥項起塌陷的關節面，恢復距下關節面的平整性，矯正結節塊和載距突位置關系，恢復B?hler角及Gissane角。將增寬跟骨對向擠壓復位，通過牽引、撬撥及擠壓，以恢復跟骨的整體形態。采用2～3枚2.0 mm克氏針臨時固定，C形臂X線透視機透視復位良好后，選擇合適的跟骨鋼板內固定，固定時應選擇跟骨結節、載距突、跟骨前部或骰骨端行3點固定。對于缺損較大的骨折，行人工骨植骨或取髂骨植骨。避開關節面與骨折線擰入螺釘。再次C形臂X線機透視檢查鋼板螺釘長短角度合適。沖洗，全管引流，縫合。

跟骨皮瓣改良Allg?wer-Donati縫合是在距離切口邊緣l cm左右的跖側進針，垂直切口方向，深層穿過切口至對側真皮下層，不出針，微向上再調轉針頭方向，平行穿過對側真皮層、皮膚淺層再跨過切口，從進針側皮緣真皮下出針，距進針點以近約0.3 cm處出針，針距控制在5～l0 mm。包扎時擦干血跡后以無菌敷貼覆蓋切口，再應用5～7層無菌紗布覆蓋整個足與踝，從趾根部開始用醫用冷濕敷繃帶向心加壓包扎敷料至小腿中下段為止?？噹ЮL程度為50%。

1.3 觀察指標 觀察患者切口愈合情況，采用美國矯形外科足踝協會（AOFAS）Maryland足踝功能評分系統評價踝功能。

2 結果

本組患者住院12～25 d，平均（14.5±5.2）d。53例（55足，88.7%）切口甲級愈合，5例（5足）切口輕度壞死，推遲拆線，痂下愈合；1例雙跟骨骨折手術，一側甲級愈合，另一側皮膚壞死，滲液，細菌培養陽性，最終延遲愈合。均獲得隨訪，隨訪時間3～30個月，平均11.8個月，按AOFAS Maryland足踝功能評分系統評價術后功能，優良率86.1%。

3 討論

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，外側型“L”型入路是目前治療跟骨關節內骨折應用最廣泛及最經典的手術入路[4]，垂直褥式縫合是最經典的跟骨骨折手術縫合方式。跟骨骨折的術后包扎常規的做法是先無菌敷貼再無菌敷料覆蓋后紗布繃帶加壓包扎，回病房后冰袋外敷。改良Allg?wer-Donati縫合技術是Allg?wer基于對Donati縫合技術改進的一種縫合方法。該縫合方法走行于真皮層，不對表皮產生向下的壓力，保留了上皮下血管網的血液供應，減輕了縫線本身對組織的擠壓作用，對皮膚皮下組織的血液循環干擾最小，極大的降低了切口的并發癥[5]，除了跟骨骨折之外，還可以用于Pilon骨折，脛骨骨折的手術縫合。

近年來許多學者逐漸意識到不同術后處理方式對傷口并發癥的影響。有學者比較了不同的術后處理對膝關節鏡術、全膝關節置換術后并發癥的影響，發現不同的包扎方式和溫度控制方式與手術并發癥之間差異有統計學意義[6]。Ibrahim等[7]研究表明，傷口給予適當的壓力，可以使小淋巴管壓閉，淋巴液的生成阻滯，使術中被切斷的淋巴管斷端淋巴液漏出減少，從而控制滲血和滲液，減輕腫脹。Martin等[8]研究在膝關節的手術中，＞25℃后降溫對于切口及關節內無作用；但當溫度≤15℃時，可使血管的舒縮力消失，小靜脈和毛細血管擴張，導致血流淤滯，皮膚發紺變冷；而皮膚溫度＜10℃可能出現缺血、凍傷等并發癥。冷療法和壓迫具有雙重功效，聯合運用可發揮協同作用。

在跟骨骨折的臨床實踐中，有很多醫生注重于骨折的解剖復位，往往忽視了對術后縫合方式和包扎方式方法的改進。筆者參考冷濕敷繃帶在急性關節韌帶損傷早期外用的優勢，結合術后出血高峰期在前8 h的特點?；趥鹘y冰塊外敷的缺點與痛點，筆者在臨床實踐中發現用冷濕敷繃帶加壓包扎代替以往的紗布繃帶加壓包扎配合冰袋外敷法，具有明顯優勢。早期運用后初步發現有以下優點：（1）繃帶在使用時拉長50%，操作簡單可重復；（2）繃帶是本身是彈力繃帶，能隨張力需要而適度分解釋放壓力，保持相對恒壓狀態，改善患者疼痛；（3）繃帶對整個足踝部全部包裹，降溫全面兼顧；（4）繃帶是揮發降溫原理，降溫均勻持久地穩定在適宜區間，沒有凍傷，沒有間斷反彈；（5）包扎一次性完成，減少護理工作量；（6）降溫材料固定不脫落，完全允許患者翻身需求。醫用冷濕敷繃帶具有降溫穩定的優勢。利用甘油、乙醇等不同成分的揮發速度特點，能維持對踝關節以下持續降溫效果，并且冷濕敷料溫度≥15℃，無凍傷隱患，能避免過低溫度所致的血管瘀滯[9]。彈力繃帶包扎能起到局部加壓的作用，減少滲血,預防局部腫脹，減少疼痛感受。

綜上所述，改良Allg?wer-Donati縫合技術結合術后早期冷濕敷綁帶加壓包扎應用于跟骨骨折手術，能減少術后出血，減輕腫脹，降低血供干擾，促進切口愈合，值得推廣。