喉罩對輸尿管鏡手術患者胃進氣及術后康復的影響

林俊杰，曾敏，龔紅君，裴晴晴

返流誤吸是圍手術期麻醉相關的嚴重并發癥之一，胃酸可引起化學性肺炎，致死率高達9%[1]。麻醉誘導時的正壓通氣，氣體進入胃內可增加術后返流、惡心嘔吐的發生[2]。喉罩作為一種聲門上氣道裝置，操作簡單、創傷小，常被用于全身麻醉或需要緊急輔助通氣的患者。然而全身麻醉機械通氣時，喉罩置入位置不當可引起不同程度的漏氣，但是否會引起圍術期胃進氣，進而增加返流誤吸的風險尚待進一步探討。本研究通過采用超聲評估胃竇進氣情況，探討喉罩全身麻醉在輸尿管鏡手術患者中使用的安全性和有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1—3月于寧波市鄞州區第二醫院擇期行輸尿管鏡碎石術的患者60例。排除嚴重心腦血管及呼吸系統疾病、口咽面部異常、留置胃管、胃食管反流疾病、妊娠及食道癌、胃癌術后者。采用隨機數字表法分為喉罩組（L組）和氣管導管組（T組），各30例。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法 術前常規禁飲禁食，入手術室后開放外周靜脈通路，監測心電圖（ECG）、無創血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）及腦電雙頻譜指數（BIS）。取截石位，面罩吸氧5 L/min，麻醉誘導采用快速靜脈誘導。依次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.6 g/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，隨后托下頜扣面罩通氣，待肌松滿意后，由同一位經驗豐富的麻醉醫生按分組進行操作。L組插入LMA Supreme喉罩（美國泰利福醫療器械商貿有限公司），喉罩寬度等于患者甲狀軟骨最大寬度（型號：3～5號），喉罩置入成功標準為機械控制通氣時雙側胸廓起伏佳，雙肺呼吸音清、對稱，潮氣量與設定值相差＜50 ml，PETCO2波形正常，SpO2＞97%，口腔無氣體漏出。T組行氣管插管（型號：男性7.5號，女性7.0號）。插管/喉罩后采用容量控制模式機械通氣，吸入氧濃度60%，新鮮氣流量2 L/min，設定潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，維持PETCO2于35～45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。術中麻醉維持采取七氟烷2～3%吸入，聯合小劑量丙泊酚1～2 mg·kg－1·h－1靜脈泵注，維持BIS值40～60，肌松維持采取間斷靜注順式阿曲庫銨。若術中出現喉罩漏氣，經調整仍不能達到設定參數通氣，則更換為氣管插管，并剔除病例。

由同一位對患者分組不明的超聲科醫生，使用美國SonoSiteS-II彩色多普勒診斷儀凸陣低頻探頭（2～5 MHz）置于劍突下矢狀位或旁矢狀位位置進行掃描，以肝左葉、腹主動脈及腸系膜上動脈為解剖標志，獲得胃竇縱斷切面圖像。并測量胃竇舒張期的長徑（D1）和短徑（D2），測3次取均值，CSA=D1mean×D2mean× /4[3]，并觀察胃竇進氣情況即出現“慧尾樣”強回聲聲影為胃進氣，隨后做好測量點標記。

1.3 觀察指標 記錄麻醉誘導前（T0）、插管/喉罩后即刻（T1）、手術結束（T2）及拔管/喉罩后即刻（T3）CSA、胃進氣情況、MAP、HR及SpO2；記錄T1、T2時PETCO2、PIP；記錄不良反應，包括咽痛、聲嘶、返流誤吸及惡心嘔吐。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 L組有1例因術中喉罩漏氣改氣管插管，T組所有患者均完成研究。兩組年齡、性別、BMI、ASA分級、Mallampati分級及手術時間差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組CSA、胃進氣情況比較 兩組T0～T3時CSA、胃竇進氣情況差異均無統計學意義（t≤2.002，2≤0.679，均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術期胃竇CSA及胃進氣情況比較

2.3 兩組圍術期血流動力學、呼吸參數比較 與L組比較，T組T1、T3時MAP、HR均顯著升高（t≥2.816，均P＜0.05）；與T0時比較，T組T1時MAP、HR均顯著升高（t≥2.019，均P＜0.05）；L組各時間點MAP、HR差異均無統計學意義（t≤2.047，均P＞0.05）。兩組各時點SpO2比較差異均無統計學意義（t≤1.996，均P＞0.05）；兩組T1、T2時PETCO2、PIP均無統計學意義（t≤1.229，均P＞0.05），見3～4。

2.4 兩組不良反應比較 兩組患者均未發生返流誤吸。L組發生咽痛3例，惡心嘔吐8例；T組發生咽痛12例，聲嘶9例，惡心嘔吐10例。兩組咽痛、聲嘶發生率差異有統計學意義（2=6.842、10.271，均P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著可視化技術在麻醉科的推廣應用，越來越多的麻醉醫生使用超聲評估胃內容積。有學者采用超聲評估胃竇情況，研究并分析全麻誘導期間最佳面罩通氣壓力[4]以及評估全身麻醉誘導最佳通氣模式和壓力等[5]。喉罩可為患者提供更為舒適化的醫療體驗，具有簡單易學、插入迅速及拔管便捷等優點。然而，喉罩使用的禁忌癥相對較多，且由于其不能對下呼吸道進行有效的封閉，使用時仍然存在漏氣的風險[6]。全身麻醉使用喉罩正壓通氣時可增加胃內壓及手術難度，增加了PONV的發生率，降低患者舒適性及滿意度，嚴重時可引起胃液的返流誤吸，造成嚴重的肺部并發癥[7]。

本研究L組有1例因術中改變體位后出現咽喉部漏氣，潮氣量無法達到預設值，且經調整無改善后，改為氣管插管，而剔除研究，結果顯示T1～T3時喉罩的使用并不增加胃內進氣，與高紅梅等[8]的研究結果一致。全身麻醉患者使用喉罩通氣，可能由于喉罩前端對食道入口處的密封效果可，機械通氣時進入食道及胃內的氣體也較少，喉罩漏氣大多發生與喉罩與咽部接觸處，及咽部的漏氣，李博等[9]的研究也證實了這一可能性。此外，本研究結果顯示與L組相比，T組T1、T3時MAP、HR均顯著升高，氣管插管時喉鏡對咽部的直接刺激以及氣管導管對聲門和氣管的機械性強刺激引起循環的劇烈波動，對有基礎疾病和高齡患者產生一定的風險，如心腦血管意外等。而喉罩置入則刺激較小，有利于維持患者誘導期間的循環穩定。本研究各時點SpO2比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），這提示使用喉罩通氣可達到預設的潮氣量，通氣功能好。此外，使用喉罩患者術后發生咽痛聲嘶的比例顯著減少，且均未發生返流誤吸等不良反應，提示喉罩可安全的用于全身麻醉手術患者。

表3 兩組圍術期血流動力學、SpO2變化

本研究存在不足之處：（1）本研究為單中心、小樣本研究，關于喉罩使用對胃進氣及返流誤吸的發生仍需要多中心、大樣本量的研究來證實；（2）本研究中僅采用了一種型號的喉罩，其他型號如雙管喉罩等用于全身麻醉患者對胃進氣的影響尚待進一步研究；（3）本研究采用研究對象為正常體質量患者，喉罩用于肥胖患者全麻手術的安全性，有待進一步研究。

表4 兩組PETCO2、PIP變化