不同臨床評分在預測膿毒血癥患兒死亡風險中的應用價值

方建，劉賓賓，陳超

膿毒血癥具有發病率高、致死率高、治療時間久等特點[1]。研究指出[2]，膿毒血癥是兒科重癥監護室患兒重要死亡原因之一，病死率高達69%。盡管隨著醫療技術不斷進步，目前能對患兒進行積極的抗感染干預，以改善患兒預后，但是由于膿毒血癥病情復雜、多重感染及早期診斷延誤等因素，死亡率仍較高。早期監測患兒預后，預測死亡風險，對降低死亡率有重要意義[3]。近年來國內常采用小兒危重病例評分（PCIS）評估患兒預后情況，但是由于操作復雜，無法對患兒做出快速準確的判斷，因此目前針對膿毒血癥患兒預后的評估仍是臨床亟待解決的問題。本研究探討兒童死亡危險評分（PRISMIII）、PCIS及序貫器官衰竭評分（pSOFA）系統在預測膿毒血癥患兒死亡風險中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2020年1月于杭州市兒童醫院就診的膿毒血癥患兒200例。納入標準：（1）年齡＞28 d且≤14歲；（2）初次就診，臨床檢查資料完整；（3）符合2016年膿毒癥第三次國際共識的膿毒癥診斷標準[4]；（4）患兒家屬對本次研究知情，且簽署知情同意書。排除標準：（1）合并免疫缺陷或腫瘤；（2）近期接受過免疫抑制劑治療；（3）入院24h內死亡或放棄治療。其中男103例，女97例；年齡0.5～4歲，平均（2.48±1.82）歲。根據患兒預后分為死亡組（住院28d內因膿毒血癥直接導致死亡）、存活組。

1.2 方法 收集所有患兒一般資料，包括性別、年齡、住院時間、臨床結局及是否機械通氣等，記錄入住PICU24h內PCIS、PRISMIII及pSOFA評分。

1.3 統計方法 采用SPSS 21.0軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗；3種評分系統對患兒死亡風險評估價值用受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）評估。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 200例中死亡45例，存活155例。兩組性別、年齡及感染部位差異均無統計學意義（均P＞0.05），PICU住院時間、機械通氣、PCIS、PRISMIII及pSOFA評分差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 3種評分系統對膿毒獻血癥患兒死亡風險評估價值 PCIS、PRISMⅢ及pSOFA評分AUC值分別為0.876、0.867、0.884，最佳夾斷分別為79、12、7，均有一定的預測價值（均P＜0.05），見圖1～2、表2。

表2 3種評分系統對膿毒血癥患兒死亡風險預測價值比較

圖1 PCIS預測死亡風險的ROC曲線ROC曲線

2.3 3種評分系統預測價值相關性分析3種評分系統中，PCIS評分預測膿毒血癥死亡率與實際病死率擬合度最差，PRISMⅢ評分系統擬合度最佳，pSOFA擬合度介于兩者之間。見表3。

表3 3種評分系統預測價值與實際觀察值的Hoasmer-Lemeshow擬合優度檢驗 例

3 討論

膿毒血癥是一種由各種病原菌入侵機體后引發的嚴重全身性驗證反應綜合征，也是PICU常見的重癥[5-6]。膿毒血癥病情復雜、治療時間長，給患兒及家庭帶來嚴重影響。目前關于膿毒血癥的發病機制尚無統一定論，且兒童對病原體抵抗能力較差，對藥物不耐受，兒童膿毒血癥死亡率較高，病情兇險，因此對膿毒血癥患兒死亡預后的早期診斷與評估尤其重要[7]。

2016年發布的成人膿毒癥與膿毒癥休克定義國際共識中摒棄SIRS標準，采用SOFA評分評估感染引發的全身器官功能障礙[8]。但是目前關于SOFA評分系統研究多應用于成人，目前尚缺乏兒童標準，尤其是腎功能和心血管功能的評估，成人與兒童差異較大。本研究中選擇了Schlapbach等發布的pSOFA評分系統，結果顯示，pSOFA評分AUC值為0.884，對膿毒血癥患兒死亡預后有較好的區分能力。

PCIS是相關專家根據我國國情定制的，該評分系統有簡單易操作、評分指標數據易得等優點，因此該評分系統在PICU應用較為廣泛。有研究指出[9]，PCIS評分系統在膿毒血癥患兒預后的評估有一定指導意義。但是也有研究指出，PCIS評分系統雖然在一定程度上可以評估患兒病情，但是對于預測患兒死亡風險仍有一定局限。本研究結果顯示PCIS與膿毒血癥患兒死亡風險并非線性關系，當PCIS評分≤79分時，患兒死亡率較高，且AUC為0.876，這說明PCIS評分系統可以從一定程度上預測患兒死亡風險。這可能是因為兒童群體特殊和個體間的差異，且本次研究樣本量納入較少，今后仍需要增加樣本量對PCIS評分系統與膿毒血癥患兒預后的關系進行深入研究。

PRISMIII是在PRISM基礎上制定的，臨床許多研究肯定了PRISMIII在危重疾病嚴重程度和死亡風險的預估價值。研究指出[10]，PRISM III評分是膿毒血癥患兒預后不良的獨立危險因素，評分每增加1分，患兒死亡風險增加4%。本研究結果顯示PRISMIII評分與膿毒血癥患兒預后呈直線關系，評分越高，患兒死亡風險越大。

本研究3種評分系統中，PCIS評分預測膿毒血癥死亡率與實際病死率擬合度最差，PRISMⅢ評分系統擬合度最佳，pSOFA擬合度介于兩者之間。筆者認為可能是因為PCIS評分系統納入電解質指標較多，評分受電解質影響較大，且PCIS評分系統對呼吸系統、神經系統疾病的病情評估作用有限，因此在預測預后方面有一定局限性，但這3種評分系統都可以作為臨床預測輔助工具。