首診眼科的12例梅毒患者臨床及腦脊液分析

鐘紹烤，盧奕峰，章一近

梅毒是一種由梅毒螺旋體感染引起的性傳播疾病，臨床表現多樣。近年來，梅毒的發病率在國內外有升高趨勢[1-2]，有較多的病例因眼部癥狀而被診斷為梅毒[3]。中樞神經系統受累被稱為神經梅毒，可出現在梅毒的不同病程時期，造成嚴重后果，需積極治療。因此，本文回顧性分析12例因眼部癥狀就診于眼科而被診斷的梅毒患者，觀察其臨床表現，分析血液及腦脊液生化指標，初步探討眼梅毒患者中神經梅毒的發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年3月至2019年10月杭州市第三人民醫院眼科收治的因眼部癥狀首診而被確診為梅毒的患者12例，均進行梅毒血清特異性抗體（TPPA）及甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）檢測，并經由皮膚科醫生會診診斷為梅毒；同時排除其他感染性疾病，如HIV、結核及乙型肝炎等。神經梅毒診斷標準[4]：（1）梅毒螺旋體血清學試驗陽性；（2）腦脊液（CSF）白細胞計數＞5×106/L，蛋白定量＞500 mg/L；（3）CSF非梅毒螺旋體血清學試驗陽性；（4）伴或不伴有神經系統相關癥狀和體征。

1.2 方法 所有患者均進行詳細眼部、血液及腦脊液相關檢查。眼部檢查包括視力、裂隙燈、眼底照相及眼部B超等；血液感染指標包括乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒（血清TPPA及TRUST）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、結核及Torch全套；腦脊液指標包含生化、常規、免疫球蛋白、TPPA及TRUST實驗。所有患者經診斷為梅毒后均預約皮膚科住院治療，參照神經梅毒治療[4]：靜脈滴注青霉素400萬U，每6小時1次，連續l4 d，后續肌肉注射芐星青霉素G240萬U，每周1次，共3周；青霉素過敏者，使用頭孢曲松2.0 g靜脈滴注，1次/d，連續14 d，不同治療均同時口服強的松片30～60 mg，1次/d，持續2周。患者于治療開始后2周、l個月及其后每3～6個月進行隨診復查一次。隨診時由相同醫生進行視力及眼前后節專科檢查。療效判斷：視力下降＞2排者為視力下降，下降或提高1排以內者為視力穩定，視力提升＞2排者為視力提高。

2 結果

2.1 基本情況 12例患者15只眼受累，其中男9例11眼，女3例4眼；15只眼中左眼7眼（46.7%），右眼8眼（53.3%）；年齡28～66歲，中位年齡39歲；出現眼部癥狀至眼科就診的時間為2 d至3個月。

2.2 眼部檢查 首診時，8例（66.7%）主訴為視力下降、模糊、重影，其中2例合并眼紅、眼痛，1例合并視野缺損；3例（25.0%）以視野缺損、視野暗點為主訴就診；1例（8.3%）僅表現為眼部阿羅瞳孔（表現為雙眼瞳孔散大）而無視力改變，雙眼矯正視力5.0。所有患者初始視力情況：光感至數指1眼（6.7%），0.02～0.08者3眼（20%），0.1～0.3者6眼（40%），≥0.4者5眼（33.3%）。散瞳檢查：視盤充血水腫4眼（26.7%），視神經色淡蒼白2眼（13.3%），后極部視網膜、黃斑水腫10眼（66.7%），視網膜漿液性脫離1眼（6.7%），視網膜血管病變6眼（40%），視網膜出血4眼（26.7%），局灶性脈絡膜萎縮3眼（20%），玻璃體腔混濁9眼（60%），眼底無癥狀者2眼（13.3%）。提示視網膜血管炎及視神經乳頭炎伴血管炎8眼，視神經萎縮2眼，視網膜脈絡膜炎3眼，阿羅瞳孔2眼，伴有玻璃體絮狀混濁9眼。

2.3 實驗室檢查 所有患者血清TPPA和TRUST檢測均為陽性，血清TRUST滴度1∶8者3例，1∶16者4例，1∶32者4例，1∶64者1例。腦脊液檢查結果如下：腦脊液TPPA陽性8例，腦脊液TRUST陽性6例，滴度分別是1∶1及1∶2，腦脊液蛋白定量＞500 mg/L有4例，腦脊液白細胞計數＞5個/mm3有5例。符合神經梅毒診斷7例（58.3%），見表1。

表1 12例眼梅毒患者血清及腦脊液檢查結果

2.4 治療及隨訪 隨訪3～19個月，系統治療后6個月檢查，治療后光感1眼恢復至數指，另外14眼中，視力提升9眼（60%），視力穩定5眼（33.3%），無視力下降者。

3 討論

梅毒感染可分為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒和潛伏（隱性）梅毒，臨床表現多樣，且隱匿難辨。有文獻指出約3%的梅毒患者有眼部疾病，并且眼部癥狀可以是梅毒的唯一表現[5]。眼部梅毒可發生于任何一期梅毒，但以二期和潛伏（隱性）梅毒多見[6]。本文中所有病例均因眼部癥狀而被診斷為梅毒，且經皮膚科會診，排除眼外癥狀，均為潛伏梅毒，因感染時間不能確認，均未做梅毒分期。

獲得性梅毒在眼部可累及各個部位，導致角膜炎、鞏膜炎、瞳孔異常、葡萄膜炎、視網膜炎、視神經炎及眼運動神經異常等，以葡萄膜受累多見。國內楊培增等[7]對35只梅毒導致葡萄膜炎眼進行分析，85.7%的病眼眼后段受累，眼底常表現為彌漫性視網膜炎。楊衛丹等[8]利用FFA對不同病程梅毒性后葡萄膜炎患眼進行眼底觀察，發現不同病程時期的梅毒性后葡萄膜炎患眼均有不同程度的視網膜血管炎表現。本研究91.7%的患者以視力下降、視野缺損為主訴就診，眼部檢查病灶均累及眼后段，表現為后玻璃體混濁、視網膜血管炎及視神經水腫等；視網膜血管炎為眼底常見改變，眼底鏡下表現為視網膜動脈節段性閉塞，視網膜水腫甚至導致漿液性脫離，伴有或不伴有視神經水腫、視網膜出血等改變。因此，對于以視力下降及視野缺損為主的葡萄膜炎患者，應考慮梅毒篩查。

神經梅毒是獲得性梅毒的晚期表現，梅毒螺旋體感染人體后侵犯中樞神經系統出現腦膜、血管或腦脊髓實質損害，可導致不可逆神經系統改變，而有臨床報道神經梅毒中高達39.3%的患者表現為無癥狀梅毒[9]。因此早期診斷神經梅毒并進行正規治療，對患者預后有積極作用。目前對于神經梅毒的診斷最主要的為腦脊液檢查，參照中國疾控中心性病控制中心推薦神經梅毒診斷標準[4]，本研究有58.3%的眼梅毒患者符合神經梅毒診斷，與Dai等[10]臨床報道相近。Amaratunge等[11]對143例確診為梅毒性葡萄膜炎的病例進行分析，顯示61.0%的HIV陰性的梅毒病例出現腦脊液異常，可見眼梅毒患者中神經梅毒的發生率較高，需引起眼科醫生重視。同時本研究神經梅毒患者眼底均累及視神經及視神經視網膜炎，原因可能在于視神經與中樞神經系統發育同源，眼梅毒可能由神經梅毒直接擴散導致。因此對于眼底以視網膜血管炎及視神經炎為改變的眼梅毒患者，應警惕神經梅毒，但需要后續大樣本數據的觀察驗證。

對于神經梅毒的治療，目前普遍認為對任何類型的眼梅毒，即便腦脊液檢查正常，也需要按神經梅毒的治療方案進行。本組病例均采取中國疾控中心性病控制中心推薦的神經梅毒治療方案，同時在治療中口服激素預防驅梅治療過程中可能出現的吉海反應，并減輕炎癥反應，均取得了滿意的效果。

綜上所述，對于以視力下降及視野缺損為主訴就診，眼底以視網膜血管炎、視神經炎及視網膜炎等表現的臨床患者，要注意梅毒，尤其是神經梅毒的篩查，盡可能采用相關血液及腦脊液等檢查來明確診斷，積極治療，改善患者視力，遏制神經梅毒的進展，改善患者預后。