右美托咪定和舒芬太尼聯合腫脹麻醉在面部美容整形手術中的應用效果

陳英強，潘善鋒，朱翀，張少虹

局部腫脹麻醉復合靜脈麻醉藥鎮靜鎮痛是面部整形手術的主要麻醉方式[1]，目前常采用異丙酚/咪達唑侖+芬太尼/瑞芬太尼實施清醒鎮靜[2]。右美托咪啶（DEX）是高選擇性2腎上腺受體激動劑，在圍手術期內能發揮鎮靜、鎮痛、抗交感、延緩心率及抑制應激反應等藥理效應，且具備易喚醒及無呼吸抑制等特點[3]。舒芬太尼為芬太尼的N-4位衍生物，是目前鎮痛較強的-阿片受體激動劑，廣泛應用于臨床鎮靜及鎮痛治療中，具有起效迅速、鎮靜效應明顯且對心血管系統和血流動力學無影響，患者蘇醒早的特點[4]。本文擬探討右美托咪定和舒芬太尼聯合腫脹麻醉應用于面部整形手術的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年6月至2020年6月浙江省橫店文榮醫院收治的行面部整形手術患者96例，納入標準：（1）符合面部整形外科手術指征；（2）符合清醒鎮靜麻醉指征，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）年齡22～45歲；（4）患者及家屬對研究知情同意，均簽署知情同意書。排除標準：（1）術前心、肺、肝及腎等重要臟器功能或器質性病變者；（2）合并甲狀腺功能亢進及心腦血管疾病者；（3）有高血壓病、精神疾患或認知障礙病史者；（4）存在胃食管反流者；（5）存在嚴重竇性心動過緩和Ⅱ度及以上傳導阻滯者；（6）既往苯二胺氮及三環類抗抑郁藥物應用史者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核并批準。

采用隨機數字表法將96例患者分為對照組和觀察組，各48例。對照組男4例，女44例；年齡（33.4±5.2）歲；ASA分級Ⅰ級28例，Ⅱ級20例；體質量指數（BMI）為（22.91±2.11）kg/m2；手術類型為整鼻術19例，面部自體脂肪填充術15例，下頜角整形9例，顴骨整形3例，其他2例。觀察組男5例，女43例；年齡（33.3±5.1）歲；ASA分級Ⅰ級26例，Ⅱ級22例；BMI（22.86±2.03）kg/m2；手術類型為整鼻術18例，面部自體脂肪填充術14例，下頜角整形10例，顴骨整形5例，其他1例。兩組一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組患者均無麻醉前用藥。術前禁食8h，禁水4h，連接心電監護儀，監測基礎血壓[收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）]、心率（HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）及呼吸頻率（RR），并建立靜脈通道。

觀察組予右美托咪定和舒芬太尼聯合腫脹麻醉治療，應用微量注射泵，設置右美托咪定負荷量為1 g/kg，靜脈輸注15 min，在取另外同型號輸液泵持續輸注舒芬太尼，輸注維持劑量為0.07 g·kg－1·h－1。選擇局部麻醉前5 min，單次靜脈輸注舒芬太尼0.05 g/kg，若手術刺激機體產生體動或患者主訴疼痛難忍時，則單次追加舒芬太尼的藥物劑量0.1g/kg，或咪達唑侖1～2 mg。術中若血壓不足基礎值的30%，則靜脈滴注麻黃素10 mg；若HR＜50次/min時則靜脈滴注阿托品0.5 mg；若SpO2＜92%則予面罩加壓給氧控制呼吸，并減少舒芬太尼的藥物劑量。觀察術中改良警覺/鎮靜評分（OAA/S評分）并維持在11分左右直至術畢前10 min停止，觀察患者定向力恢復能復述生日、呼吸趨于穩定后，則送至病房觀察。手術區域待觀察局部麻醉破皮后，局部予2%利多卡因20 ml+腎上腺素0.5 mg+0.9%氯化鈉注射液500 ml進行腫脹麻醉。

對照組予舒芬太尼聯合腫脹麻醉治療，麻醉用法和藥物劑量同治療組。

1.3 觀察指標（1）生命體征指標。監測兩組術前（T0）、負荷量輸注結束（T1）、麻醉腫脹開始時（T2）、手術開始（T3）、手術10 min（T4）、手術30 min（T5）、手術60 min（T6）及手術結束（T7）時刻的SBP、DBP及HR。（2）評估兩組T3及T5時刻的Ramsay鎮靜評分。（3）采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組清醒后鎮痛效果。（4）記錄兩組舒芬太尼用量。（5）記錄兩組麻醉過程中出現的呼吸抑制、疼痛或機動及低氧合等并發癥情況。

1.4 統計方法 數據采用SPSS20.0軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生命體征指標比較 T0～T7時刻，兩組SBP、DBP、HR及RR值均先逐漸下降后逐漸升高，觀察組T2～T6時刻和對照組T1～T7時刻的SBP及DBP值均顯著高于T0時刻（t≥3.59，均P＜0.05），觀察組T3～T5時刻的SBP、DBP及HR值均顯著高于對照組（t≥2.14，均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點的生命體征指標對比

2.2 臨床相關指標比較 觀察組T3、T5時刻的Ramsay評分均高于對照組（均P＜0.05），VAS評分低于對照組（P＜0.05），舒芬太尼用量少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床相關指標對比

2.3 并發癥情況 對照組發生呼吸抑制4例，疼痛7例，低氧血癥3例，心動過緩2例，惡心嘔吐1例，頭暈頭痛2例；觀察組發生疼痛1例，低氧血癥1例，心動過緩1例；觀察組疼痛發生率低于對照組（2=4.90，P＜0.05）。

3 討論

腫脹麻醉技術廣泛用于面容整形外科局部麻醉中，但局部腫脹麻醉會對圍麻醉期血流動力學造成一定影響，患者極易出現心動過度、心律失常等不良反應，進而降低術中安全性，且術中患者能感覺到疼痛不適合[5]。相關文獻稱，清醒鎮靜技術能穩定心血管功能，防止出現心血管不良反應，且能緩解患者緊張情緒，減輕局部腫脹麻醉所造成的疼痛，提高麻醉舒適度[6]。

本研究結果發現，觀察組能維持和控制面容整形外科患者的生命體征的平穩，提高腫脹麻醉效果，效果優于對照組。分析原因可能在于右美托咪定能對血管平滑肌內突觸前2受體起到激活作用，對去甲腎上腺起到負反饋調節作用以降低去甲腎上腺含量，并提高突觸前膜對去甲腎上腺素的再攝取量，并刺激交感神經和迷走神經興奮性增強，以抑制心臟活動，避免術中心率加快、血壓升高及心肌耗氧量增加；同時對心腦血管系統起到良好保護作用，能維持術中血流動力學穩定[7]。而術中聯合舒芬太尼，能增強圍麻醉期的鎮痛效果，減輕術中局麻和手術操作所帶來的疼痛不適感，提高麻醉舒適度[8]。

本研究結果發現，觀察組T3、T5時刻的Ramsay評分均高于對照組（均P＜0.05），VAS評分低于對照組（P＜0.05），舒芬太尼用量少于對照組（P＜0.05）。分析其原因在于在面容整形外科手術患者的清醒鎮靜過程中，右美托咪定可對血流動力學的穩定起到調節和維持作用，能減少手術操作等所引起的機體應激反應，降低其痛過敏，進而能減少患者對舒芬太尼的依賴性，從而減少術中舒芬太尼的使用劑量[9]。本研究結果發現，觀察組疼痛發生率低于對照組（P＜0.05），提示此清醒鎮靜技術聯合腫脹麻醉能提高面容整形外科手術的麻醉安全性。

綜上所述，右美托咪定和舒芬太尼聯合腫脹麻醉應用于面容整形外科手術有利于維持患者血流動力學穩定，有良好的鎮靜、鎮痛效果，并減少患者術中舒芬太尼的使用劑量，提高手術麻醉鎮靜的安全性。