年齡相關性黃斑病變病人營養支持的證據匯總

萬君麗，卞 薇，譚明瓊，郭文梅，蘇 君，何文婷，謝 維

陸軍軍醫大學第一附屬醫院，重慶 400038

年齡相關性黃斑病變（age related macular degeneration，AMD）又稱老年黃斑變性，主要為黃斑區結構的衰老性改變，是我國三大致盲性眼病之一。Lancet Global Health的一項系統評價顯示，隨著人口老齡化不斷加劇，預計到2040 年，全球將有2.8 億例AMD 病人，會給醫療、經濟和社會帶來沉重負擔[1]。AMD 可以分為干性和濕性兩種類型，干性AMD 占患病總數的90%，目前尚無有效治療方法；濕性AMD 可以采取醫療手段（手術、激光等）穩定視功能狀況，但仍有65%的病人治療后沒有明顯的視力改善[2]。多項研究指出，富含鋅、維生素C、維生素E 和類胡蘿卜素的飲食可以有效預防并延緩AMD 疾病進展[3-6]。飲食調整和/或營養補充可成為一種改善AMD 疾病發生和發展的簡單而低成本策略。但就目前而言，我國還沒有專門針對AMD 病人營養支持的指南，且現有研究質量不等甚至結果矛盾，給醫務人員臨床實踐帶來極大的困難和挑戰。本研究通過系統檢索AMD 病人營養支持的各類研究進行證據匯總并遴選出最佳證據，旨在為臨床護理人員的相關護理工作提供科學、合理的循證依據。

1 資料與方法

1.1 問題確立 采用Johns Hopkins 循證護理實踐問題開發工具[7]，形成循證護理初始問題。目標人群：AMD 病人。干預方法：營養支持、飲食干預、膳食干預、營養補充、飲食調整等。證據應用專業人員：醫務人員。結局：健康結局影響。應用場所：眼科病房和門診。證據類型：臨床指南、系統評價、證據總結、原始研究等。

1.2 證據檢索策略 以（“age-related maculopathies”OR“age-related macular degeneration”）AND（“nutritional support”OR“dietary intervention”OR“nutritional supplement”OR“dietary adjustment”OR“antioxidant”OR“lutein”OR“fatty acids”）為英文檢索策略，以（“年齡相關性黃斑變性”OR“老年黃斑變性”）AND（“營養支持”OR“飲食干預”OR“膳食干預”OR“營養補充”OR“飲食調整”OR“抗氧化劑”OR“葉黃素”OR“脂肪酸”）為中文檢索策略，檢索英國國家醫療保健優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭校際指南網絡（Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN）、國際指南網絡（guideline international network，GIN）、加拿大醫學協會臨床實踐指南網（Canadian Medical Association，CMA）、安大略注冊護士協會（Registered Nurses′Association of Ontario，RNAO）、新西蘭指南協助組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、澳大利亞醫學臨床實踐指南庫（Australian National Health and Medical Research Council：clinical practice guidelines）、Cochrane 圖書館、JBI 循證衛生保健國際合作中心圖書館、PubMed、EMbase、Web of Science、萬方數據庫、中國期刊全文數據庫（CNKI）和中國生物醫學文獻數據庫（CBM）中關于AMD 病人營養支持的臨床指南、證據總結、系統評價和原始研究等。檢索時限為建庫到2019 年11 月23 日。

1.3 證據的納入及排除標準 納入標準：研究對象為AMD 病人；涉及飲食模式、成分等干預；研究類型為臨床指南、證據總結、系統評價和原始研究等；研究語種為英文或中文。排除標準：文獻質量較低。

1.4 證據質量評價標準

1.4.1 臨床指南的質量評價標準 采用中文版AGREE Ⅱ工具[8]對納入的臨床指南進行質量評價，評價內容主要包括指南范圍和目的、參與人員以及制定的嚴謹性、清晰性、應用性和編輯的獨立性6 個方面，共23 個條目。

1.4.2 系統評價的質量評價標準 采用牛津大學循證醫學中心系統評價評鑒項目（CASP，2005）[9]進行質量評價。

1.4.3 原始研究的質量評價標準 使用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準（2016）對隨機對照試驗、類試驗、橫斷面研究、病例對照研究進行評價[10]。1.4.4 證據總結的質量評價標準 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統（2014）對納入研究進行質量評價和證據推薦[11]。根據研究設計類型，將證據等級劃分為1～5 級，并根據研究設計的嚴謹性與可靠性，將推薦等級劃分為A 級推薦與B 級推薦。

1.5 證據質量評價過程 由2 名系統學習過循證醫學并取得資格證書的評價員獨立對納入文獻進行質量評價。當評價意見有沖突或難以把握是否納入時，請循證醫學專家仲裁。當證據結果沖突時，采取高質量證據優先、最新發布權威證據優先的原則。

2 結果

2.1 納入文獻的一般資料 初步檢索獲得相關文獻879 篇，經篩選最終納入文獻24 篇[12-35]，其中，臨床指南12 篇[12-23]，系統評價7 篇[24-30]，隨機對照試驗1 篇[31]，類試驗1 篇[32]，橫斷面 研究1 篇[33]，病 例對照研究2 篇[34-35]。

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 臨床指南的質量評價結果 本研究納入臨床指 南12 篇[12-23]，其 中10 篇 指 南[12-16，18-22]為 循 證 指 南，其余2 篇指南[17，23]為基于共識的指南。由2 名評價員獨立進行方法學質量評價，結果見表1。

表1 臨床指南的質量評價結果

2.2.2 系統評價的質量評價結果（見表2）

2.2.3 原始研究的質量評價結果

2.2.3.1 隨機對照試驗的質量評價結果 本研究共納入1 篇隨機對照試驗[31]，來源于PubMed 數據庫。該研究除在條目6“是否對結果測評者實施了盲法”的評價結果為“否”外，其他條目評價結果均為“是”。

2.2.3.2 類試驗的質量評價結果 本研究共納入1 篇類試驗[32]，來源于PubMed 數據庫。該研究除在條目5“是否在干預前、后對結局指標實施多元化的測量”的評價結果為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”。

2.2.3.3 橫斷面研究的質量評價結果 本研究共納入1 篇橫斷面研究[33]，來源于PubMed 數據庫。該研究除在條目5“是否明確了混雜因素”和條目6“是否采取措施控制了混雜因素”的評價結果為“不清楚”外，其他條目的評價結果均為“是”。

2.2.3.4 病例對照研究的質量評價結果 本研究共納入2 篇病例對照研究[34-35]，均來源于PubMed 數據庫。這2 項研究除在條目7“是否采取措施控制了混雜因素”的評價結果為“不清楚”外，其他條目的評價結果均為“是”。

2.3 最佳證據總結及分析 對AMD 病人營養相關證據進行匯總，分別從AMD 病人營養風險篩查與評定、營養管理（預防、早期、中晚期）內容、營養管理模式、健康宣教4 個方面進行證據綜合，形成了16 條最佳證據。見表3。

表3 AMD 病人營養支持的最佳證據總結

第1 條證據～第5 條證據涉及AMD 病人營養風險的篩查與評定，可指導醫務人員正確選擇和使用營養篩查工具，從而為研究和臨床提供有價值的營養信息。FFQ 是AMD 營養篩查的首選工具，但在臨床實踐中，由于該問卷條目繁多，共145 個條目，病人完成問卷需耗費較長時間，為30～40 min，故不適合視力較低或雙眼均受累的AMD 病人。而SDQ-AMD 短小、精悍，共36 個條目，完成問卷僅需8～10 min，亦可篩查AMD 病人的食物攝入不足，具有更高的臨床應用價值，因此比FFQ 適用性更廣[33]。

第6 條證據～第13 條證據分別從AMD 病人營養管理預防及早期和中晚期的營養管理內容進行總結，其內容全面、豐富、具體，能有效指導醫務人員。在營養管理預防方面，建議多食用5 份或更多富含類胡蘿卜素（葉黃素和玉米黃質）的深綠色葉類蔬菜（如菠菜、紫甘藍）、多食用富含Ω-3 長鏈多不飽和脂肪酸的食物。但需注意的是，已有研究顯示，飲食中的Ω-3 和Ω-6不飽和脂肪酸、抗氧化類維生素、類胡蘿卜素和礦物質含量低，無法緩解視網膜區氧化損傷，無法阻止早期AMD 玻璃膜疣的形成[21]。目前尚未檢索到有證據支持早期AMD 病人需要服用營養補充劑，因此，早期AMD 病人遵循飲食建議即可。但證據建議中晚期AMD 病人需采用AREDS2（維生素C 500 mg、維生素E 400 IU、葉黃素10 mg/玉米黃質2 mg，氧化鋅80 mg，氧化銅2 mg）作為營養補充[14-16]，并遵循早期AMD 飲食建議。在采取營養補充的同時應特別注意劑量、交互反應以及禁忌證[16，21]。應增加飲食中水果和蔬菜的攝入量以取得額外的益處[12]。

第14 條證據指出，需建立多學科合作的營養團隊（包括醫生、護士、臨床營養師及藥劑師）以更好地為AMD 病人提供科學、個性化的營養支持指導。營養補充劑管理方式與藥物管理方式不同，面對諸多產品，病人很難確定哪些補充劑適合自己，需要專業人員予以指導。臨床中，眼科醫生的營養相關知識儲備往往不高，在向病人提供非自身專業的建議時往往不確定或缺乏信心[26]，而多學科團隊合作模式可以幫助醫生及護士向病人提供準確、循證的營養建議[32]，保證病人營養管理的科學性。

第15 條證據和第16 條證據從健康宣教層面進行營養證據總結。Tang 等[33]研究后認為，應鼓勵眼科醫生向病人提供飲食和營養補充建議，鼓勵病人改善可改變的危險因素。傳遞健康教育信息可采用多種形式，如口頭、書面、視頻、電話等，充分考慮病人自身情況結合主觀意愿對病人進行營養健康教育，有利于為病人提供有效的營養支持。

3 小結

本研究較為全面、具體地總結了目前關于AMD病人營養支持的最佳證據，可為醫務人員針對AMD病人進行營養干預提供健康教育和問題管理的循證依據。建議證據應用者根據我國經濟水平、國家政策和文化背景，并結合本科室環境和病人價值觀、主觀意愿等對AMD 病人進行全面評估，以便制定符合病人自身情況的科學、個性化的營養干預方案，從而更有效地促進循證證據在我國AMD 病人中的應用，促進病人健康。