芳香療法對維持性血液透析病人生活質量影響的系統評價

崔艷秋，費丁家，謝娟娟，錢蝶蝶，顧掌生，張立秀*

1.湖州師范學院醫學院護理學院，浙江 313000；2.湖州市中心醫院

隨著社會經濟的快速發展及不良生活方式蔓延，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）作為一種不可逆、高發病率和死亡率的疾病[1]，逐漸成為人類健康的嚴峻挑戰。已有研究顯示，全球約有5 億多例CKD病人[2]。血液透析是CKD 晚期的主要治療手段，對改善內環境和保持體液平衡具有重要作用。但維持性血液透析（maintained hemodialysis，MHD）過程中，病人也會出現一系列癥狀，如疲勞、睡眠質量下降、穿刺疼痛等，常見治療方法包括藥物治療和非藥物治療。非藥物治療屬于補充醫學范疇，比藥物更安全、副作用更少。芳香療法（aromatherapy）作為一種廉價、快速、有效的改善疾病相關不適癥狀的補充和替代療法，在臨床得到較廣泛應用[3-5]，其主要通過使用植物材料或芳香植物精油，以吸入、按摩、沐浴等方法作用于機體，以達到減輕壓力、緩解疼痛、調節心智等作用。目前，已有研究者將芳香療法用于MHD 病人，但結論存在爭議。本研究采用Meta 分析方法就芳香療法對血液透析病人的疲勞、睡眠質量、穿刺疼痛及焦慮的干預效果進行系統評價，以期為臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象 納入標準：年齡≥18 歲；接受血液透析治療≥3 個月，每周至少2 次；無香味過敏史；無嗅覺障礙；無認知功能障礙。排除標準：接受腎移植治療；孕婦；藥物成癮；使用鎮靜劑、抗焦慮藥物等；患有呼吸系統疾病。

1.1.3 干預措施 試驗組采用芳香療法，包括吸入精油或精油按摩，精油為橄欖、薰衣草、香橙、杏仁、玫瑰；對照組使用常規護理或以與試驗組同樣的方式給予蒸餾水。

1.1.4 結局指標 ①疲勞：采用疲勞嚴重程度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）、疲勞簡易量表（Brief Fatigue Inventory，BFI）、Piper 疲勞量表（Piper Fatigue Scale，PFS）、Rhoten 疲勞量表（Rhoten Fatigue Scale，RFS）評價。②睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評價。③動靜脈瘺穿刺疼痛：采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）、疼 痛 數 值 評 定 量 表（Numeric Rating Scale，NRS）評價。④焦慮：采用貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）、狀態-特質焦慮量表（State-Trait Anxiety Inventory，STAI）、漢密爾 頓焦慮量表（Hamiton Anxiety Rating Scale，HAMA）、醫院焦慮抑郁 量 表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）、抑郁焦慮壓力量表（Depression Anxiety Stress Scale-21，DASS-21）評價。

1.1.5 排除標準 重復發表、數據不可靠或通過各種方式無法獲得全文的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方和維普數據庫中有關芳香療法應用于MHD 病人的文獻。檢索時限為建庫至2020 年7 月31 日。中文檢索詞為“芳香療法/芳香精油/芳香按摩/吸入性芳香”“血液透析/MHD”；英文檢索詞為“aromatherapy/aromatic essential oil/aromatic massage/inhalational aroma”“hemodialysis/maintenance hemodialysis”，采用主題詞與自由詞結合的方式進行檢索。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2 名研究者以互盲形式，按照納入與排除標準獨立篩選文獻。若有分歧，由第3 名研究者仲裁或由小組討論決定。納入文獻信息包括作者、年份、國家、樣本量、干預措施、干預頻率及時長、測量工具、結局指標等。

1.4 質量評價 由2 名研究者按照Cochrane 系統評價手冊5.1.0 評價標準對納入文獻進行獨立評價。評價項目包括隨機分配方法、分配方法隱藏、對研究對象及干預者實施盲法、對結果測評者實施盲法、結局指標數據的完整性、選擇性報告偏倚的可能性和其他偏倚來源。文獻質量分為A、B、C 3 個等級。A 級：低度偏倚，完全滿足上述質量標準；B 級：中度偏倚，部分滿足上述質量標準；C 級：高度偏倚，完全不滿足上述質量標準。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3 軟件進行Meta分析。定量資料采用均方差（MD）或標準化均方差（SMD）及95%置信區間（95%CI）表示，定性資料采用相對危險度（RR）及95%CI 表示。通過χ2檢驗和I2值判斷各研究間是否存在異質性，若異質性可以接受（P＞0.1，I2＜50%），則采用固定效應模型合并效應量；若異質性較大（P≤0.1，I2≥50%），則采用隨機效應模型合并效應量。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過數據庫初檢獲得文獻398篇，采用NoteExpress 剔除重復文獻后獲得文獻254篇，經閱讀文題和摘要，排除不符合納入標準的文獻222 篇，查找全文，通過閱讀剩余文獻32 篇，進一步剔除無法獲取數據、非隨機對照試驗、干預方法不符合、結局指標不符合、無法獲得全文、數據重復發表的文獻13 篇，最 終 納 入 文 獻19 篇[6-24]，其 中，英 文 文 獻18篇[6-14，16-24]，中 文 文 獻1 篇[15]。文 獻 篩 選 流 程 及 結 果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征 最終納入的19 篇文獻[6-24]中，試驗組均采用芳香療法，2 篇[8，24]采用芳香按摩，17 篇[6-7，9-23]采用芳香吸入，精油包括橄欖、薰衣草、香橙、杏仁、玫瑰。詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 文獻質量評價 本研究納入的19 篇文獻[6-24]中，1 篇文獻[24]質量評價等級為A 級，18 篇文獻[6-23]質量評價等級為B 級。所有研究均描述了失訪情況且都比較了試驗組和對照組的年齡、性別等基線資料，結果均顯示兩組基線可比（P＞0.05)。17 篇文獻[6-21，24]提及“隨機分組”，其 中12 篇文獻[6，8-9，13-15，17-21，24]描 述了隨機分配方法，即2 篇文獻[6，15]采用隨機數字表進行分組，2 篇文獻[13，18]采用計算機生成的隨機數字進行分組，8 篇文獻[8-9，14，17，19-21，24]采用隨機抽樣進行分組；4 篇文獻[9-10，21，24]描述了分配方案隱藏；1 篇文獻[24]對研究對象、干預者及結果測評者實施盲法。詳見表2。

表2 納入文獻的方法學質量評價

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 疲勞 7 篇文獻[6-12]報告了芳香療法對MHD 病人疲勞的影響。各研究之間異質性較大（P＜0.000 01，I2=90%），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：試驗組和對照組MHD 病人疲勞差異有統計學意義[SMD=-0.82，95%CI（-1.36，-0.28），P=0.003]，見圖2。

圖2 兩組病人疲勞比較的森林圖

根據納入精油種類進行亞組分析，4 篇文獻[6-8，11]采用單方精油，各研究間異質性可以接受（P=0.64，I2=0%），隨機效應模型Meta 分析結果顯示：試驗組和對照組MHD 病人疲勞差異有統計學意義[SMD=-0.27，95%CI（-0.46，-0.08），P=0.005]。3 篇文獻[9-10，12]采用復方精油，各研究間異質性較大（P=0.09，I2=59%），隨機效應模型Meta 分析結果顯示：試驗組和對照組MHD 病人疲勞差異有統計學意義[SMD=-1.85，95%CI（-2.39，-1.32），P＜0.000 01]。見圖3。

圖3 兩組病人疲勞亞組比較的森林圖

2.4.2 睡眠質量 5 篇文獻[10，17，22-24]報告了芳香療法對MHD 病人睡眠質量的影響。各研究之間異質性較大（P＜0.000 01，I2=95%），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：試驗組和對照組MHD 病人睡眠質量差異有統計學意義[MD=-4.97，95%CI（-8.34，-1.61），P=0.004]。見圖4。

圖4 兩組病人睡眠質量比較的森林圖

2.4.3 動靜脈瘺穿刺疼痛 4 篇文獻[13-16]報告了芳香療法對MHD 病人動靜脈瘺穿刺疼痛的影響。各研究之間異質性較大[P＜0.000 01，I2=93%]，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示，試驗組和對照組MHD 病人動靜脈瘺穿刺疼痛差異無統計學意義[SMD=-0.85，95%CI（-1.88，0.18)，P=0.11]。見圖5。

圖5 兩組病人動靜脈瘺穿刺疼痛比較的森林圖

2.4.4 焦 慮 7 篇 文 獻[11，15，17-21]報 告 了 芳 香 療 法 對MHD 病人焦慮的影響。各研究之間異質性較大（P＜0.000 01，I2=87%），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：試驗組和對照組MHD 病人焦慮差異有統計學 意 義[SMD=-0.90，95%CI（-1.47，-0.34），P=0.002]。見圖6。

圖6 兩組病人焦慮比較的森林圖

根據干預持續時間進行亞組分析，1 篇文獻[15]每次干預持續時間＜10 min，結果顯示：試驗組和對照組MHD 病人焦慮差異有統計學意義[SMD=-0.97，95%CI（-1.43，-0.51），P＜0.000 1]。3 篇文獻[11，18，21]每次干預持續時間為10～20 min，各研究間異質性較大（P=0.05，I2=67%），采取隨機效應模型進行分析，結果顯示：試驗組和對照者MHD 病人焦慮差異無統計學意義[SMD=-0.29，95%CI（-0.77，0.20），P=0.25]。3 篇 文 獻[17，19-20]每 次 干 預 持 續 時 間＞20 min，各研究間異質性較大（P＜0.000 01，I2=93%），采取隨機效應模型進行分析，結果顯示：試驗組和對照者MHD病人焦慮差異無統計學意義[SMD=-1.50，95%CI（-3.00，0.00），P=0.05]。見圖7。

圖7 兩組病人焦慮亞組比較的森林圖

2.5 發表偏倚分析 通過Egger 檢驗進行發表偏倚分析，結果顯示：疲勞、睡眠質量、動靜脈瘺穿刺疼痛3個指標的研究存在發表偏倚的可行性較小（均P＞0.05）；焦慮的研究可能存在發表偏倚（P＜0.05）。

3 討論

3.1 芳香療法對MHD 病人疲勞的影響 本研究結果顯示：芳香療法能夠降低MHD 病人疲勞程度。在血液透析病人出現的多種生理和心理癥狀中，疲勞癥狀發生率最高，為65.6%～91.0%[24]，疲勞不僅嚴重影響MHD 病人的生活質量，還會增加心血管事件發生風險，是病人預后的重要影響因素。亞組分析顯示：精油的種類可能影響干預效果。原因可能為復方精油比單方精油成分更多，作用更明顯，引起機體生理變化更大。與Bicer 等[25-27]研究結果一致。芳香精油能促進血液流動，減輕疼痛，使肌肉放松，通過阻斷大腦沖動和內啡肽、血清素、多巴胺分泌，降低敏感性和肌肉僵硬，從而減少疲勞。本研究結果與Bagheri-Nesami 等[7]研究結果不一致，可能與干預時間、劑量和濃度、調配方式等多種因素有關。另外，Varaei 等[12]研究表明，芳香精油按摩對MHD 的效果大于芳香吸入，但該研究結果可信性還需要進一步驗證。

3.2 芳香療法對MHD 病人睡眠質量的影響 本研究結果顯示：芳香療法可以改善MHD 病人的睡眠質量。已有調查顯示，MHD 病人失眠發病率為30%～80%[28-29]。本指標納入的研究中，芳香療法干預均選用薰衣草精油，薰衣草含有芳樟醇和乙酸芳樟酯，可以刺激副交感神經，從而改善睡眠質量。但本指標研究結果僅來自5 項研究，各研究之間異質性較大，可能與精油濃度、劑量、干預時長等因素有關，研究結果需要進一步驗證。

3.3 芳香療法對MHD 病人動靜脈瘺穿刺疼痛的影響 薰衣草精油的主要成分乙酸芳樟酯和芳樟醇具有局部鎮痛作用，能夠刺激邊緣系統，潛在影響中樞神經系統并減少對疼痛刺激的自主反應。本研究結果顯示：芳香療法對血液透析病人動靜脈瘺穿刺疼痛改善效果不顯著，可能與研究納入數量有限有關，今后需進一步加大樣本量予以研究。

3.4 芳香療法對MHD 病人焦慮的影響 國外研究顯示，MHD 病人焦慮發生率為12%～52%[30]；我國研究顯示，MHD 病人焦慮發生率為25%～77%[31]。可見，MHD 病人焦慮發生率較高。本研究結果顯示：芳香療法可以改善MHD 病人焦慮情緒。

3.5 局限性 ①本研究僅納入已發表的中英文文獻，可能存在發表偏倚；②本研究納入文獻較少，結果準確性需進一步驗證；③研究之間異質性較大，精油種類、濃度、使用途徑、測量工具、干預頻次及持續時間均可能是異質性來源。

4 小結

芳香療法作為一種新興的補充替代療法，可以用于改善MHD 病人疲勞、睡眠質量及減輕病人焦慮情緒，但其對降低動靜脈瘺穿刺疼痛效果不顯著。未來需進行多中心、大樣本、高質量的研究進一步探索芳香療法對MHD 病人并發癥的干預效果，建議今后研究比較芳香按摩與芳香吸入對MHD 病人的作用效果，增加關于精油種類、劑量、濃度、頻次、使用方式及病人性別對芳香療法療效影響的研究，同時延長隨訪時間，探討芳香療法對MHD 病人并發癥的長遠影響，從而為臨床提供更加可靠的證據。