非瓣膜性心房顫動病人發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險評價研究進展

楊 潔，謝小華，2*

1.安徽醫(yī)科大學(xué)深圳二院臨床學(xué)院，廣東 518035；2.深圳市第二人民醫(yī)院

非瓣膜性心房顫動（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）是臨床常見心律失常之一，已成為全球常見流行病和主要健康負擔(dān)[1-2]。缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）是NVAF 最嚴重的并發(fā)癥，也是NVAF 導(dǎo)致病人死亡與殘疾的主要原因[3]。與非心房顫動病人相比，NVAF 會使IS 風(fēng)險增加5 倍左右[4]。抗凝治療可以降低NVAF 病人IS 發(fā)生率，但會增加出血風(fēng)險，最嚴重時可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血發(fā)生[5]。腦卒中風(fēng)險預(yù)測是心房顫動病人治療的基石[6]，本研究對目前廣泛應(yīng)用于臨床的兩種風(fēng)險預(yù)測評價工具研究進行綜述，以便醫(yī)護人員為病人提供最佳的腦卒中預(yù)防措施。

1 NVAF 繼發(fā)IS 的流行病學(xué)特點

NVAF 繼發(fā)IS 缺乏較為統(tǒng)一的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，F(xiàn)angel 等[7]對2005 年—2015 年 丹 麥 全 國 的10 058 例NVAF 病人進行調(diào)查，1 年和3 年的隨訪數(shù)據(jù)顯示，分別有616 例（6.1%）病人和762 例（7.6%）病人發(fā)生IS。由中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會共同組織撰寫的2018 版《心房顫動：目前的認識和治療建議》表明，心房顫動會增加IS 發(fā)生風(fēng)險，其年發(fā)生率為1.92%，NVAF 引起的IS 發(fā)生將導(dǎo)致20% 的死亡率和約60% 的致殘率[3]。Perera等[8]在對NVAF 病人的長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，NVAF 后發(fā)生IS 的病人數(shù)量多于未發(fā)生IS 的病人，且IS 與新發(fā)NVAF、死亡等不良臨床預(yù)后顯著相關(guān)。

2 NVAF 病人發(fā)生IS 的風(fēng)險評價

目前臨床應(yīng)用廣泛的腦卒中風(fēng)險評價工具為房顫血栓危險度（CHA2DS2-VASc）評分[9]和ABC 評分[10]。

2.1 CHA2DS2-VASc 評分

2.1.1 CHA2DS2-VASc評分的起源 CHA2DS2-VASc評分出現(xiàn)前，臨床中應(yīng)用較為廣泛的是心房顫動病人腦卒中風(fēng)險評分(CHADS2)，盡管其預(yù)測價值相對較高且使用簡便[11]，但隨著臨床實踐的發(fā)展，其缺點也逐漸顯露，如已有研究發(fā)現(xiàn)，CHADS2為0 分的病人每年腦卒中發(fā)生風(fēng)險仍為0%～2%，說明該評分對低危病人的鑒別價值較弱[6]；同時，CHADS2將年齡視為二元變量，相關(guān)研究顯示，NVAF 病人IS 發(fā)生風(fēng)險因年齡段不同存在差異[12-13]。為進一步完善風(fēng)險分層，Lip 等[9]構(gòu)建了CHA2DS2-VASc評分，并在歐洲心房顫動隊列中驗證了該風(fēng)險評分的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，CHA2DS2-VASc評分用于預(yù)測NVAF 繼發(fā)IS 風(fēng)險的C 統(tǒng)計值（表示評估 工 具 準 確 性）為0.606[95%CI（0.513，0.699）]，CHADS2的C 統(tǒng)計值為0.561[95%CI（0.450，0.672）]～0.586[95%CI（0.477，0.695）]，CHA2DS2-VASc 評 分 的預(yù)測價值高于CHADS2。CHA2DS2-VASc 評分項目包括既往史（近期充血性心力衰竭史、高血壓史、糖尿病史、IS 史或短暫性腦缺血發(fā)作史）、年齡（65～74 歲和≥75 歲）、血管性疾病、性別（女性），最終評分結(jié)果顯示0 分為低危組，1 分為中危組，≥2 分為高危組。CHADS2和CHA2DS2-VASc 評分標準見表1。

表1 CHADS2和CHA2DS2-VASc 評分標準 單位：分

2.1.2 CHA2DS2-VASc 評分的應(yīng)用 宋笑凱等[14]探討CHA2DS2-VASc 評分法對NVAF 病人繼發(fā)腦梗死的風(fēng)險評估作用，結(jié)果表明，CHA2DS2-VASc 評分與腦梗死發(fā)生率呈正相關(guān)（r=0.373，P=0.001），隨著CHA2DS2-VASc 評分提高，1 年內(nèi)腦梗死發(fā)生率增加。夏麗萍等[15]對2013 年1 月—2016 年10 月接受住院治療的598 例NVAF 病人進行回顧性分析，比較CHADS2和CHA2DS2-VASc 評 分 對NVAF 繼 發(fā)IS 風(fēng)險的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，CHA2DS2-VASc 評分的預(yù)測價值高于CHADS2，尤其在識別“真正低危”病人中優(yōu)勢顯著（χ2=6.32，P＜0.05）。Xiong 等[16]基于6 項東亞地區(qū)隊列研究的315 539 例心房顫動病人進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)與CHA2DS2-VASc評分為0分的低風(fēng)險病人相比，CHADS2為0 分的低風(fēng)險病人發(fā)生IS 的風(fēng)險更高[RR=1.71，95%CI（1.26，2.31）]，表明CHA2DS2-VASc評分在識別“ 真正低危”的東亞病人方面優(yōu)于CHADS2。Abumuaileq 等[17]分別使用CHA2DS2-VASc評分、腎-心房顫動腦卒中風(fēng)險評分（R2-CHADS2）[18]以及新型心房顫動腦卒中風(fēng)險（ATRIA）評分[19]對54 例未接受抗凝治療和911 例接受抗凝治療的NVAF 病人進行評分，以預(yù)測IS 發(fā)生風(fēng)險，結(jié)果顯示，無論NVAF病人有無接受抗凝治療，CHA2DS2-VASc 評分的預(yù)測價值均最高，該評分用于接受抗凝治療和未接受抗凝治療的病人IS 風(fēng)險預(yù)測的C 統(tǒng)計值分別為0.69[95%CI（0.53，0.85）] 和 0.72[95%CI（0.63，0.82）]。Yoshizawa 等[20]將CHADS2、CHA2DS2-VASc 評 分 及R2-CHADS2等進行比較，發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc 評分受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.89，其準確性和辨別力最優(yōu)，提示該評分可用于NVAF 病人繼發(fā)IS 風(fēng)險分層方案和指導(dǎo)抗凝決策。

可見，CHA2DS2-VASc 評分具有實用性高、可靠性強且使用簡便等優(yōu)點，在預(yù)測NVAF 病人發(fā)生IS 風(fēng)險方面有較高預(yù)測價值。但評分中的指標均為臨床參數(shù)，缺乏生物標志物及實驗室指標等動態(tài)因素，可能會使CHA2DS2-VASc 評分使用受限，影響抗凝決策的實施。

2.2 ABC 評分

2.2.1 ABC 評分的起源 Hijazi等[10]以2006 年12 月—2010 年4 月ARISTOTLE 試 驗 中 的14 701 例NVAF病人作為研究對象進行隊列研究，開發(fā)了ABC 評分并對其進行內(nèi)部驗證及外部驗證。內(nèi)部驗證結(jié)果顯示，ABC 評 分 的C 統(tǒng) 計 值 為0.67[95%CI（0.65，0.70）]～0.68[95%CI（0.65，0.71）]，高于CHA2DS2-VASc 評分；外部驗證結(jié)果顯示，ABC 評分和CHA2DS2-VASc 評分的C 統(tǒng)計值分別為0.66[95%CI（0.58，0.74）]和0.58[95%CI（0.49，0.67）]，證明基于生物標志物的ABC 評分表現(xiàn)優(yōu)于基于臨床因素的風(fēng)險評分。ABC 評分包括年齡、生物標志物[超敏肌鈣蛋白、N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）]、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作史。在該評分中，＜1%表示低危，1%～2%表示中危，＞2%表示高危險。

2.2.2 ABC 評分的研究進展 Oldgren 等[21]的隊列研究旨在比較ABC 評分、CHA2DS2-VASc 評分及新型房顫卒中風(fēng)險（ATRIA）評分對NVAF 繼發(fā)IS 風(fēng)險的預(yù)測能力，結(jié)果顯示，ABC 評分優(yōu)于另外2 種評分，C統(tǒng) 計 值 為0.65[95%CI（0.61，0.69）]。Oldgren 等[22]對ABC 評分進行外部驗證的研究結(jié)果與以上結(jié)果相似，并提出應(yīng)考慮將ABC 評分作為心房顫動病人治療和護理的決策支持工具。Hijazi 等[23]對病人進行動態(tài)評估，在病人剛?cè)朐簳r和入院2 個月后分別對其進行ABC 評分，比較2 個時間段ABC 評分的C 統(tǒng)計值，結(jié)果顯示，剛?cè)朐簳r病人ABC 評分的C 統(tǒng)計值為0.70[95%CI（0.65，0.75）]～0.71[95%CI（0.66，0.76）]，入 院2 個 月 后ABC 評 分 的C 統(tǒng) 計 值 為0.70[95%CI（0.65，0.76）]～0.72[95%CI（0.66，0.77）]，提示基于生物標志物的ABC 評分在對病人進行動態(tài)評估時也能保持良好的校準水平，證實ABC 評分對NVAF 病人發(fā)生IS風(fēng)險的預(yù)測具有穩(wěn)定性和可靠性等優(yōu)勢。王翅遙等[24]對2014 年1 月—2016 年12 月 入 院 治 療 的466 例NVAF病人進行回顧性研究，分別采用CHA2DS2-VASc評分、CHADS2及ABC 評分對腦卒中風(fēng)險進行評估，發(fā)現(xiàn)ABC 評分對“真正高危”病人的檢出率高于CHADS2（χ2=4.3258，P＜0.05），與CHA2DS2-VASc評分相當（P=0.55），且對CHADS2為0 分和1 分的病人采用ABC 評分法再次評估后發(fā)現(xiàn)，ABC 評分可以將更多的低危、中危病人納入高危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.014），提示ABC 評分對CHADS2為0 分和1分的低危、中危病人具有更高的預(yù)測價值。Berg 等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，ABC 評分不僅可以用于IS 風(fēng)險預(yù)測，還可以用于NVAF 病人出血風(fēng)險的預(yù)測，且ABC 評分用于IS 風(fēng)險預(yù)測時，預(yù)測價值高于CHA2DS2-VASc 評分，2 種 評 分 的C 統(tǒng) 計 值 依 次 為0.67[95%CI（0.65，0.70）]和0.59[95%CI（0.57，0.62）]；當ABC 評 分 用 于出血風(fēng)險預(yù)測時，預(yù)測價值高于抗凝治療出血風(fēng)險評估（HAS-BLED）評分[26]，2 種評分的C 統(tǒng)計值依次為0.69[95%CI（0.66，0.71）]和0.62[95%CI（0.60，0.64）]。

可見，ABC 評分可以準確預(yù)測NVAF 病人發(fā)生IS 的風(fēng)險，提示可以將ABC 評分作為IS 風(fēng)險分層方案應(yīng)用于臨床以指導(dǎo)醫(yī)護人員對病人實施針對性的抗凝治療和個體化護理。但由于ABC 評分也可以用于預(yù)測NVAF 病人的出血風(fēng)險，可能會使抗凝治療決策復(fù)雜化，且由于檢驗條件限制，ABC 評分在我國尚未普及，也可能影響其實際應(yīng)用。

3 小結(jié)

使用風(fēng)險評分可以準確預(yù)測NVAF 病人發(fā)生IS的風(fēng)險，既有利于醫(yī)生根據(jù)風(fēng)險分層為病人制定抗凝計劃，也有利于護理人員對高危病人進行識別、監(jiān)測以及個體化護理干預(yù)。NVAF 病人發(fā)生IS 的風(fēng)險評估工具有一定優(yōu)劣性，在臨床應(yīng)用方面受限。后續(xù)應(yīng)關(guān)注此方面研究，不斷優(yōu)化評分工具，制定出適用于我國人群的最佳風(fēng)險預(yù)測模型。