維持性血液透析病人飲食狀態影響因素及其與生存質量的相關性研究

楊 震，黃燕林，盧海珍，鄒寶林，王 涵，陳國偉，吳一平

廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 530021

截至2017 年，中國地區慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）病人已達1.32 億例，血液透析為終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）的主要治療方式之一[1]。然而，由于腎臟毒素潴留及嚴格的飲食要求，眾多維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人存在飲食障礙。已有研究顯示，超過30%的MHD 病人存在食欲下降[2]，原因可能包括透析不充分、炎癥、饑餓素下降等[3-5]。飲食障礙可以加重MHD 病人蛋白質能量消耗(protein energy wasting，PEW)，從而導致病人出現肌小癥、營養不良，最終形成惡病質狀態，影響病人生存質量[6-7]。目前，國外有關MHD 病人的飲食研究已取得較大進展，但國內還處于起步階段，尚未檢索到MHD 病人飲食狀態的相關性研究。本研究通過比較不同狀態MHD 病人飲食差異性，并探討飲食狀態與生存質量的相關性，以期為進一步飲食研究提供理論依據和數據支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2019 年9 月—2020 年1 月南寧市3 所三級甲等醫院血液凈化中心的319 例MHD 病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②持續規律血液透析≥3 個月并且每周透析≥2次；③意識清楚、能夠進行正常的語言交流，或者能夠在其他人協助下完成問卷；④同意參與本研究，并且簽署知情同意書。排除標準：①存在溝通障礙、智力低下或有精神問題；②透析不規律或者近期有手術；③并發腫瘤或者其他重大疾病。

1.2 調查工具 ①一般情況調查表：由研究者設計，包括一般人口學資料和生化指標，如性別、年齡、民族、透析頻率、透析齡以及炎癥檢驗結果（白細胞計數及C反應蛋白）等。②視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)：VAS 是一個主觀評估工具，用于評價病人調查前7 d 的飲食感受，其由5 條100 mm 的線組成，主要包括飯前饑餓感、飯后飽腹感、食欲強烈度、進食量以及就餐心情5 個維度[8]，每個維度1 mm 計1 分，總分0～100 分，分數越高說明病人飲食狀態越好。研究者可以根據研究需求選擇不同部分，Molfino 等[9]將VAS 用于透析病人的食欲評估，并證實了VAS 的有效性。③簡版腎臟病生存質量問卷（Kidney Disease Quality of Life Short Form 36，KDQOL-36）：該問卷被廣泛用于透析病人的生活質量評估，其有效性得到了眾多研究者認可[10-12]，中文版KDQOL-36 的有效性也得到了驗證[13]，其信效度表現較好，分量表Cronbach′s α系數為0.810～0.931[14]。量表包括對身體維度和精神維度共12 個項目的簡短健康調查以及3 個特定疾病維度（癥狀/問題、腎病的影響和腎病負擔）共24 個項目的調查[15-16]。原始得分使用KDQOL ?-36 Scoring Program(v 2.0)程序進行換算后自動呈現每個維度的得分，分數越高說明生存質量越好。

1.3 質量控制 在調查前對所有調查員進行統一培訓，使用統一指示語言，避免個人引導作用的影響，以保證資料的客觀性，對有爭議的項目同專家組進行討論達成統一。研究者和科室責任護士共同完成對病人的調查，資料收集過程中2 人同時對資料進行逐項復評。問卷當場發放當場收回，回收時檢查問卷中有無缺項、漏項或填寫不合要求處，若有以上問題及時請病人修改、補全，以確保獲得準確的資料。本研究共發放330 份問卷，回收有效問卷319 份，合格率為96.7%。提取病人最近一次檢驗結果，資料空缺率＞20%，視為無效資料。合格問卷數據借助EpiData 3.1 雙人輸入以確保數據輸入無誤。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1 輸入數據，將數據導入SPSS 24.0 軟件進行統計分析。定性資料以頻數或百分率（%）表示，定量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗或者方差分析探討不同特征MHD 病人飲食狀態的差異性，采用Pearson 相關分析探討MHD 病人飲食狀態與生存質量的相關性。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MHD 病人一般資料 在319 例病人中，男200例（62.7%），女119 例（37.3%）；漢族205 例（64.3%），壯族95 例（29.8%），其他民族19 例（6.0%）；年齡19～91（54.8±15.4）歲；透析齡3～224（45.8±39.0）個月；在職57 例（17.9%），非在職262 例（82.1%）；原發病因為慢性腎小球腎炎142 例（44.5%），高血壓腎病67 例（21.0%），糖尿病腎病49 例（15.4%），其他疾病61 例（19.1%）；并發感染（白細胞計數＞10×109/L 或C 反應蛋白＞8 mg/L）91 例（28.5%）。

2.2 MHD 病人VAS 得分情況 病人飯前饑餓感維度得分為（56.6±14.9）分，飯后飽腹感維度得分為（65.7±15.6）分，食欲強烈度維度得分為（57.6±16.0）分，進食量維度得分為（56.7±15.9）分，就餐心情維度得分為（58.0±18.2）分。按照食欲強烈度得分＜60 分的食欲下降判斷標準[17]，48.9%的MHD 病人存在食欲下降。

2.3 MHD 病人KDQOL-36 得分情況 病人身體維度得分為（34.7±6.4）分，精神維度得分為（36.6±5.7）分，癥狀/問題維度得分為（72.2±12.1）分，腎病的影響維度得分為（51.6±12.0）分，腎病負擔維度得分為（15.0±13.7）分。

2.4 不同特征MHD 病人飲食狀態比較（見表1）

表1 不同特征MHD 病人飲食狀態差異性分析（±s） 單位：分

表1 不同特征MHD 病人飲食狀態差異性分析（±s） 單位：分

P 0.211 0.498 0.001 0.020＜0.001 0.003 0.001 0.657＜0.001 0.659情值心計1.25 0.70 7.59 3.31 23.60 3.05 5.36 0.54 0.42餐統t=F=F=F=t=t=F=F=t=-4.76 F=就分得58.9±17.8 56.3±18.3 57.6±18.0 57.8±19.2 62.7±14.7 51.8±18.2 55.7±17.8 60.8±17.7 52.1±15.7 58.1±18.1 61.6±18.1 58.0±18.2 62.1±16.7 52.4±18.7 64.5±15.9 56.5±18.4 51.2±19.2 56.5±15.5 62.7±16.7 59.2±19.2 57.6±17.8 57.9±18.3 56.1±20.2 60.4±17.6 50.5±16.9 60.9±17.9 55.9±19.3 58.0±16.9 58.9±20.0 P 0.001 0.430 0.110 0.247＜0.001＜0.001 0.011 0.834＜0.001 0.204量值3.50 0.85 2.23 1.39 3.96 3.76 0.29 1.60食計15.75進統t=F=F=F=t=t=F=F=t=-4.43 F=分得59.1±15.3 52.7±16.2 56.0±15.0 57.3±18.1 60.7±14.5 54.3±15.9 53.9±18.3 58.1±15.4 53.5±15.2 56.4±15.8 57.2±15.7 58.7±16.6 59.7±16.0 52.7±15.0 64.1±15.5 55.1±15.6 51.9±17.0 55.4±15.5 60.4±14.3 57.4±16.2 56.0±16.1 56.6±16.3 57.0±15.5 58.2±15.8 50.6±14.9 59.1±15.7 53.9±15.3 56.3±15.9 58.7±16.2 P 0.013 0.435 0.001 0.019＜0.001＜0.001 0.033 0.868 0.012 0.111度烈值0.83 6.89 3.37 2.96 0.24 2.22強計2.51 19.00 3.54欲統t=F=F=F=t=t=F=F=t=-2.52 F=食分得59.3±15.7 54.7±16.2 56.9±15.6 58.3±17.3 61.5±14.0 51.9±15.2 58.7±16.7 59.6±15.7 52.4±14.1 57.5±16.2 60.5±14.9 59.2±17.1 60.9±14.8 53.2±16.6 64.3±15.0 56.1±15.9 52.8±16.9 58.4±15.3 60.4±15.5 57.7±15.8 56.8±15.3 58.0±17.0 58.9±17.4 58.0±15.6 54.1±17.5 59.0±15.2 53.2±16.8 58.2±15.2 58.7±16.0 P 0.137 0.058 0.173 0.106＜0.001是否25672 6525..43±±1125..61 t=3.290.0016740..28±±1126..31 t=2.83＜0家月庭收人入均2335＜ 0000 20000 0000 0～ ～0元元0＜ ＜元668 476 556 382...080±± ±111 523...65 6F=8.13＜0.001 666 177...876±± ±111 833...39 7F=2.180.≥5 000 元10252.8±15.565.4±16.0原疾發病慢球腎性炎腎小14256.5±13.666.2±15.9高糖血尿壓病腎腎病病6479 5548..87±±1174..52F=0.670.5716 653..28±±1 164..75F=0.540.其他病因6157.0±15.666.8±14.7有無感染 有無29218 5528..18±±11 45..45t=-2.850.0056 627..31±±1155..16t=-2.510.2.001 090 654 013 0.384感值腹計1.49 2.87 1.76 2.06 18.94 0.96飽統t=后F=F=F=t=F=飯分得66.7±15.2 64.1±16.2 64.8±15.6 66.2±15.4 73.6±14.8 63.6±15.1 63.4±17.7 67.0±15.3 63.2±15.8 64.1±16.3 66.6±14.1 68.6±15.4 69.0±14.5 61.5±16.0 63.8±17.5 65.4±15.1 67.4±15.5 P 0.007 0.197 0.095 0.065＜0.001 0.007感餓值1.63 2.37 2.44 5.04饑計2.72 26.93前統t=F=F=F=t=F=飯分得58.3±14.4 53.6±15.4 55.6±15.4 57.8±14.4 61.0±12.4 53.9±14.5 54.7±14.5 57.9±15.1 52.5±13.8 56.3±15.8 58.4±14.6 58.4±14.7 60.2±13.5 51.8±15.4 51.5±16.4 56.3±14.0 59.7±15.3例數200 119 205 95 19 79 36 204 64 97 65 93 182 137 48 176 95類族＜18.5 kg/m民2 次5 次分他周2 周3 次每＜1 年＞3～＜5 年族族＜60 歲≥60 歲周壯其男女漢每每1～3 年≥5 年18.5～＜24.0 kg/m2≥24.0 kg/m2目齡項別族析率析齡性民透頻透年是否在職體質指數（BMI）

2.5 MHD 病人飲食狀態和生存質量的相關性分析 （見表2）

表2 MHD 病人飲食狀態和生存質量的相關性分析（r 值）

3 討論

3.1 MHD 病人飲食狀態不佳 本研究發現：MHD病人除飯后飽腹感維度均分＞60 分外，其他維度均分均＜60 分。對比以往研究發現，MHD 病人飯前饑餓感、飯后飽腹感、食欲強烈度得分均低于尿毒癥病人（包括血液透析、腹膜透析及尚未透析的病人）和腎移植病人[8]。且研究顯示，48.9%的MHD 病人存在食欲下降。提示，MHD 的飲食狀態較差，醫護人員要給予重視。

3.2 MHD 病人飲食狀態的影響因素

3.2.1 女性和老年病人飲食狀態差 本研究發現，女性病人在飯前饑餓感、食欲強烈度、進食量維度得分均低于男性病人（均P＜0.05），其中，在食欲強烈度維度的研究結果與Tsutsumimoto 等[18]在老年領域研究結果一致。這可能與男女病人不同的生理和心理特征有關。以往研究發現，炎癥是影響食欲的重要因素之一[19]，由于特殊的生理結構，臨床上女性病人更易發生感染[20]。在心理上，男性面對疾病的心態常好于女性。本研究相關分析顯示，病人精神和食欲強烈度、進食量、就餐心情都具有顯著相關性（P＜0.05），良好的心態可以促進病人食欲以及進食量，改善病人飲食狀態。在臨床工作中，醫護人員應關注女性病人的炎癥情況和心理狀態，做好消毒和人文關懷。

本研究中，老年MHD 病人在飲食狀態的5 個維度得分均低于中青年病人（P＜0.05）。以往研究顯示，隨著年齡增長，老年群體食欲和進食量呈生理性下降[21]，這可能與老年病人的感官退化有關。以往研究發現，老年群體（包含多種疾病類型人群）厭食癥患病率為9.8%[18]，超過60%的65 歲以上老年人存在嗅覺損傷；同時，慢性腎臟病也會在一定程度上導致嗅覺障礙[22-23]；此外，隨著機體衰老，胃排空有所延遲，會導致老年人產生過早的飽腹感，進而導致老年病人進食量下降，影響飲食狀態[24]。

3.2.2 血液透析對病人食欲強烈度和就餐心情有影響 本研究發現，透析頻率越高，食欲強烈度和就餐心情越好（P＜0.05）。與國外研究結果[25]一致。腎功能障礙者透析不及時會導致體內毒素淤積，從而造成一定程度的胃腸道反應，適當提高透析頻率可以減輕這些癥狀負擔，以保證良好的食欲和情緒狀態[26]。此外，本研究發現，透析齡較長時，病人食欲強烈度和就餐心情較好（P＜0.05），透析＜1 年的病人食欲強烈度和就餐心情明顯低于其他組，但透析齡＞1 年的病人并非透析齡越長病人食欲強烈度和就餐心情維度得分越高。其原因可能是在透析前期，慢性腎臟病病人體內淤積了大量毒素，隨著透析齡延長，病人體內毒素逐漸下降，達到一定程度后會維持在相對穩定狀態。

3.2.3 炎癥是影響MHD 病人飲食狀態的重要因素

表1 顯示：存在感染的病人飲食狀態5 個維度得分均低于無感染病人（P＜0.05）。炎癥在MHD 病人中發生率較高，造成飲食障礙的機制比較復雜。已有研究者證實，炎癥因子會對食欲造成負面影響[19]，其原因是炎癥因子可誘導瘦素產生，瘦素通過交感神經活動降低下丘腦神經肽Y（具有促進食欲的作用）水平誘導食欲抑制[27]；此外，炎癥也會加重病人癥狀負擔及負面情緒，從而導致病人進食量下降及就餐情緒低下。因此，臨床上醫護人員要做好消毒和指導，盡量避免感染發生。

3.2.4 經濟因素 本研究結果顯示：在職病人飲食狀態好于非在職病人。可能是由于在職病人相對年輕，有更好的身體狀態；其次，與非在職病人相比，在職病人經濟狀態較好，可以保證透析充分性。目前，由于醫保或經濟條件限制，部分MHD 病人選擇1 周透析2次，可能難以滿足機體的透析需求。

3.3 MHD 病人飲食狀態和生存質量的相關性

3.3.1 MHD 病人飲食狀態與生存質量相關 表2 顯示：除生存質量中的精神維度得分與飲食狀態中的飯前饑餓感和飯后飽腹感維度得分無明顯相關性（P＞0.05）外，生存質量中的其他維度得分與飲食狀態中的其他維度得分均呈正相關（P＜0.05）。

目前，有關MHD 飲食狀態的研究主要集中在食欲狀態，食欲下降可以加重MHD 病人蛋白質能量消耗，從而間接引起MHD 病人生存質量下降[6-7]。本研究使用VAS 調查MHD 病人飲食5 個維度的飲食狀態，較為詳細地體現了MHD 病人的飲食現狀，有利于為進一步的飲食研究提供數據支持。

3.3.2 飲食指導可能是提高MHD 病人生存質量的重要舉措 表2 顯示：MHD 病人的飲食狀態與生存質量的大部分維度相關，其中，MHD 病人生存質量中的癥狀/問題維度與飲食狀態相關性最強。提示，可以通過改善MHD 病人飲食狀態提高病人生存質量。但是目前臨床上對于MHD 病人缺乏針對性的飲食指導，醫務人員往往只關注病人能吃什么或不能吃什么，忽略了病人飲食障礙（食欲、情緒等）問題，可能造成病人飲食依從性差。隨著研究深入，未來可根據影響MHD病人飲食狀態的主要因素以及病人飲食習慣，開發一套具有針對性的飲食指導方案，以提高MHD 病人生存質量。

3.3.3 飲食評估是MHD 病人生存質量評估的重要部分 MHD 病人飲食狀態與生存質量密切相關，目前慢性腎臟病生存質量常用的評價工具較少，其中，KDQOL-36、健康狀況調查簡表(SF-36)等沒有飲食評估維度；而透析病人食欲和飲食評估工具（ADAT）調查條目過于煩瑣，不便于臨床使用。因此，未來可以結合生存質量問卷和食欲相關判斷工具，開發一種包含飲食評估且便于臨床調查的生存質量評估工具，將飲食狀態評估納入MHD 生存質量評估。

4 小結

MHD 病人飲食狀態不佳，性別、透析頻率、透析齡、年齡、是否在職、家庭人均月收入、有無感染及BMI 是影響MHD 病人飲食的重要因素。MHD 病人飲食狀態與生存質量息息相關，臨床醫護人員應給予重視。未來可以通過飲食指導和干預提高MHD 病人生存質量。本研究存在一定的局限性，首先，本研究屬于橫斷面研究，無法了解病人飲食狀態的動態變化；其次，關于炎癥的判斷存在一定偏差，部分病人可能會表現為假陽性。在今后研究中，可以制定更為嚴格的標準，進行大樣本、多中心的縱向研究，為MHD 飲食指導提供參考和依據。