我國護理領域系統評價再評價的范圍綜述

陳 瑜，胡 雁，周英鳳，邢唯杰，朱 政

復旦大學護理學院(復旦大學JBI 循證護理合作中心)，上海 200032

系統評價再評價（overviews of reviews）是全面收集同一疾病或同一健康問題的治療或病因、診斷、預后等方面的相關系統評價進行再評價的一種綜合研究方法[1]。它提供了針對同一主題系統評價證據的綜合評價結果，為證據使用者提供更集中的高質量證據，更有利于知識轉化和證據傳播應用[1]。2010 年，我國第一篇系統評價再評價發表。隨后，系統評價再評價的簡介、撰寫方法以及質量評價等方法學文獻陸續刊出[2]。隨著循證護理理念和方法的傳播，護理領域的系統評價逐漸增多，系統評價再評價也必將越來越多。但目前對于這些研究尚缺乏系統的梳理和評價。本研究采用Arksey 和O′Malley 的范圍綜述（scoping review）方法框架[3]，對我國護理領域已發表的系統評價再評價進行全面分析，旨在了解該領域的研究現狀，把握研究焦點及趨勢，明確存在的問題，為更好地發展系統評價再評價提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、EMbase、CINAHIL、The Cochrane Library，檢索時限從建庫至2020 年3 月1 日，所有數據庫均以主題詞作為檢索字段，采用高級檢索方式進行檢索。中文數據庫檢索式為：（系統評價OR 系統綜述OR Meta 分析OR 薈萃分析OR 整合分析OR 元分析OR 數據合成）AND（再評價），英文數據庫檢索式為：(overview* of systematic reviews OR overview* of Meta-analys*s OR overview* of review* OR review* of review* OR review* of systematic review* OR umbrella review*OR summary of systematic reviews OR synthesis of reviews) AND (China OR Chinese OR Hong Kong OR Taiwan OR Macau)。

1.2 納入及排除標準 納入我國護理領域發表的系統評價再評價，特指從事臨床護理工作的護理人員、護理相關教育工作的學者或護理學專業學生進行研究和撰寫的文獻。排除系統評價再評價方法學或質量報告評價文獻、會議摘要和重復發表的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名研究者按照文獻納入與排除標準獨立完成文獻篩選、資料提取，交叉核對，如遇分歧，進行討論。依據檢索策略進行計算機檢索，利用EndNote 軟件去除重復文獻后，通過閱讀標題、摘要及作者信息，排除不符合納入標準的文獻。提取資料內容包括論文標題、發表年份、刊載期刊、作者信息、檢索策略、文獻質量評價和研究情景等。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索出文獻1 842 篇，去除重復文獻后獲得文獻1 541 篇。閱讀標題、摘要及作者信息，對文獻進行排除，最終納入文獻23 篇[4-26]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻基本情況

2.2.1 時間分布 2015 年我國護理領域首次刊出系統評價再評價，2016 年略有降低，之后該類文獻發表數量逐漸增多，2019 年發表文獻9 篇。詳見表1。

表1 系統評價再評價的時間分布（n=23）

2.2.2 期刊分布 23 篇文獻分別發表在13 種中文期刊和1 種英文SCI 期刊上。發表在中文期刊中的文獻有20 篇[4，6-23，25]發表于核心期刊，占中文期刊發表文獻總量的90.9%（20/22），其中《護理學雜志》6 篇[4，7，16-18，22]，《護 士 進 修 雜 志》3 篇[10，12，20]，《護 理 學 報》2 篇[8，13]，《中 華現代護理雜志》2 篇[23，25]。詳見表2。

表2 系統評價再評價的期刊分布（n=23）

2.2.3 通訊作者/第一作者單位分布 我國護理領域開展系統評價再評價研究的主要機構有復旦大學、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院和南京中醫藥大學。發表2 篇及以上系統評價再評價的通訊作者/第一作者單位分布見表3。

表3 發表2 篇及以上系統評價再評價的通訊作者/第一作者單位分布

2.3 檢索策略和質量評價 納入的23 篇文獻全部提供了詳細的檢索策略，包括檢索詞、檢索數據庫、文獻納入和排除標準及文獻篩選過程。納入的系統評價中除1 篇文獻[14]沒有進行方法學質量評價外，其余22 篇（95.7%）均采用了不同工具對系統評價進行了方法學質量評價，其中，采用最多的質量評價工具為AMSTAR（14 篇 文 獻，占60.9%）[4-6，8-11，13，15-18，21-22]，其 次為OQAQ（7 篇文獻，占30.4%）[7，12，19-20，24-26]，還有1 篇文獻[23]采用了JBI 系統評價質量評價工具。14 篇文獻（60.9%）[4-5，7-8，10-14，16-18，21-22]采 用GRADE 系 統 對 系 統 評價的結局指標進行證據質量評價，1 篇文獻[23]采用JBI證據等級系統進行證據質量評價，1 篇文獻[26]采用自制的證據分級系統進行證據質量評價，另外7篇[6，9，15，19-20，24-25]沒有進行 證據質量 評價。

2.4 研究情景

2.4.1 研 究 對 象 5 篇 文 獻（21.7%）[10，15-16，22，26]以 糖 尿病病人/高危人群為研究對象，4 篇文獻（17.4%）[4，6-8]以重癥監護室（ICU）病人為研究對象，4 篇文獻（17.4%）[5，14，17-18]以采用經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）/中心靜脈導管（CVC）病人為研究對象，其余文 獻 分 別 以 癌 癥 病 人（2 篇）[9，24]、艾 滋 病 病 人（2篇）[19-20]、聲門下吸引病人（1 篇）[12]、慢性阻塞性肺疾病病人（1 篇）[13]、腦卒中病人（1 篇）[21]、阿爾茲海默病病人（1 篇）[23]、機械通氣病人（1 篇）[25]和普通住院病人（1篇）[11]為研究對象。

2.4.2 干預措施 4 篇文獻[7，19-20，23]為描述性研究或分析性研究的系統評價再評價，其余19 篇文獻[4-6，8-18，21-22，24-26]為干預性研究的系統評價再評價，干預性研究的系統評價再評價中，PICC/CVC 相關干預（4篇，17.4%）[5，14，17-18]、運 動 干 預（3 篇，13.0%）[6，10，24]以 及健身氣功（2 篇，8.7%）[13，22]的研究相對較多，其他涉及的干預措施還包括非藥物干預[4]、胃殘留量監測[8]、淋巴水腫預防[9]、快速反應系統的使用[11]、聲門下吸引[12]、移動醫療[15]、延續護理[16]、虛擬現實技術[21]、密閉式吸痰[25]和病人教育[26]，均有1 篇文獻報道。

2.4.3 結局指標 有效性/安全性是關注最多的指標，有20 篇文獻（87.0%）[4-18，21-22，24-26]關注干預措施實施后的效果，其余3 篇文獻分別關注藥物依從性[19]、疾病癥狀[20]和生活方式危險因素[23]。

3 討論

3.1 我國護理領域系統評價再評價數量增加，但總量較少 1999 年，英國學者對老年人常見病的相關系統評價進行了再評價，這是此類研究綜合方法的開始[1]。我國學者在2010 年摘譯了國外衛生政策領域的系統評價再評價，發表了第一篇文獻[27]。我國護理領域系統評價再評價起步較晚，2015 年開始有3 篇文獻發表[19-20，24]，此 后 每 年 發 表 數 量 穩 定，2016 年 為2 篇[17-18]，之 后 呈 逐 年 增 加 趨 勢，2019 年 有9 篇[6-13，23]相 關 文 獻。說明系統評價再評價越來越受到護理科研工作者的關注。但從總量來講，仍然很少。此外，23 篇系統評價再評價發表在14 種期刊上，刊載1 篇系統評價再評價的期刊有10 種，從側面說明我國護理領域系統評價再評價數量較少。截至2017 年9 月，護理核心期刊發表的系統評價或Meta 分析為603 篇[28]。相較于蓬勃發展、數量較多的系統評價，系統評價再評價作為一種新興研究方法，其研究有很大進步空間。該方法的核心是從更高層面對多個相關系統評價證據進行綜合研究，所含信息量更大，證據更精練，更有利于證據使用者進行決策，是全球衛生保健問題循證決策的重要證據基礎，對促進循證護理發展、指導護理實踐有重要意義[29]。

3.2 我國護理領域系統評價再評價方法較為規范，但其研究過程仍需嚴謹 系統評價再評價的研究步驟包括選題、制定納入和排除標準、檢索、篩選文獻、提取資料、質量評價和資料分析等。本研究納入的23 篇文獻基本依據此步驟，提供了詳細的納入及排除標準，介紹了檢索、篩選、提取過程。質量評價包括方法學質量評價和證據質量評價兩部分。方法學質量評價主要評估系統評價的設計、實施過程及如何對偏倚進行控制，以此確定系統評價結論的可靠性，并進一步評估系統評價再評價結論的可信性[30]，其目前無公認“金標準”，常用的標準為AMSTAR 和OQAQ。本研究分別有14篇 文 獻[4-6，8-11，13，15-18，21-22]和7 篇 文 獻[7，12，19-20，24-26]應 用 上 述兩個標準。系統評價再評價旨在為證據使用者集中提供相關高質量證據，對納入的文獻進行證據質量評價有利于系統評價再評價的結論得到更好的推廣和應用。本研究60.9%的文獻將GRADE 系統作為證據質量評價工具，但仍然有近1/3 沒有進行證據質量評價，限制了最終結論的外推性。今后，我國護理領域系統評價再評價研究過程需進一步嚴謹、規范，完整實施納入文獻的方法學質量評價和證據質量評價，以提高研究結果的科學性和臨床推廣應用性。

3.3 我國護理領域系統評價再評價研究情景多樣，但覆蓋全面性不足 我國護理領域系統評價再評價研究情景多樣，關注的對象主要為慢性病病人，尤其是糖尿病病人、ICU 病人和采用PICC/CVC 的病人，其干預措施多樣，重點對干預措施的有效性和安全性進行了評價。糖尿病已成為全球性的公共健康問題，我國由于人口基數較大，病人數量居全球之首[15]。護理人員在糖尿病防治中扮演著重要角色，因此，較多的系統評價再評價關注了糖尿病病人相關干預效果。ICU 收治的病人均為危重癥病人，對護士的能力有極高要求。護理人員在ICU 病人管理中有一定自主性，因此會進行一定的研究以期將高質量證據應用于臨床。PICC/CVC相關研究的系統評價再評價是近年關注的熱點，這可能與PICC/CVC 置管、維護以護士為主導有關。我國護理領域系統評價再評價的研究熱點與專科護士發展較一致。專科護士是指在某一特殊或專門的護理領域具有較高水平和專長的專家型臨床護士[31]。2016 年頒布的《全國護理事業發展規劃（2016-2020 年）》明確提出，要加大專科護士培訓力度，不斷提高專科護理水平。糖尿病專科護士、ICU 專科護士、PICC/CVC 專科護士是最早開始培養的專科護士，因此這些領域的研究也相對較多。但總體而言，我國護理領域系統評價再評價的覆蓋全面性不足。隨著護理專科化發展逐漸深入，在某專科領域的系統評價逐漸增多，系統評價再評價的覆蓋面需進一步擴大。

4 小結

本研究對我國護理領域系統評價再評價進行全面檢索與分析，結果顯示：系統評價再評價數量增加、方法較為規范、研究情景多樣，但總量較少、覆蓋全面性不足、研究過程仍需嚴謹。今后應加大系統評價再評價研究力度，擴大研究覆蓋面，促進循證護理發展，為臨床護理決策提供更多高質量證據。本研究也存在一定局限性，如只檢索了公開發表的文獻，未納入灰色文獻，在后續研究中將加大檢索范圍，減少偏倚。