傷口評估三角聯合負壓封閉引流技術在慢性難愈性創面治療中的應用

徐袁丁，董訓忠，宋曉紅，胡世軍

亳州市人民醫院，安徽 236800

慢性難愈性創面是治療超過1 個月仍未按生物學規律完全愈合的創面[1]或者創面每周縮小＜15%或1個月縮小＜50%的創面[2]，又稱慢性創面。目前，慢性難愈性創面的治療方法包括生物治療、病因治療、優化營養狀況、清除失活組織、加壓療法、保持濕潤環境、應用新型敷料、負壓封閉引流技術（VSD）負壓傷口療法、高壓氧等。由于常規治療方法對慢性難愈性創面治療效果不佳[3]，故本研究在傷口評估三角的基礎上使用VSD 技術對慢性難愈性創面病人進行護理，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2018 年1 月—2019 年12 月在我院治療的56 例慢性難愈性創面病人作為研究對象。納入標準：①符合慢性創面診斷標準[2]，糖尿病病人空腹血糖＜11.0 mmol/L，創面側肢體血供良好；②對本研究知情，并自愿簽署知情同意書。排除標準：①血管彩超提示動脈閉塞；②患有嚴重的心、腦、血管、肝、腎等疾病；③患有精神障礙，不能配合治療。根據就診順序將病人分為對照組和觀察組，每組28 例。兩組病人性別、年齡、創面面積、創面深度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已經過亳州市人民醫院倫理委員會批準。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 觀察組 根據傷口評估三角進行傷口評估，根據評估結果實施VSD 治療及護理。

1.2.1.1 傷口評估 造口治療師（ET）對傷口治療小組成員進行傷口評估三角應用方法培訓，使護理人員的傷口評估統一化、標準化。傷口評估三角通過臨床檢查、視診、問診、觸診，從傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚三方面對創面進行評估，其中，傷口床是評估的重點區域，需要測量傷口面積、組織類型、滲出液、感染情況[4]；傷口邊緣常見及需要評估的問題包括浸漬、脫水、潛行、卷邊等；傷口周圍皮膚需要評估是否存在浸漬、表皮脫落、皮膚干燥、過度角化、胼胝、濕疹等。護理人員在治療過程中每周對病人進行1 次傷口評估及記錄，根據評估結果制定傷口管理目標，其中，傷口床的管理目標為清除失活組織、管理滲出液、管理細菌負荷、傷口床補水、保護肉芽/上皮組織；傷口邊緣的管理目標為管理滲出液、傷口邊緣補水、保護肉芽/上皮組織、清除失活組織；傷口周圍皮膚的管理目標為管理滲出液、保護皮膚、皮膚補水、清除失活組織。

1.2.1.2 VSD 治療及護理 對病人創面進行VSD 治療。①清潔創面：VSD 治療前徹底清除已失活組織、異物、膿液，敞開無效腔；清創時注意剩余組織血液循環條件，清創后使用等滲氯化鈉溶液、過氧化氫溶液、甲硝唑溶液等反復清洗創面及潛行部分。②實施VSD：清潔創面及周圍皮膚后，根據創面面積修剪設計VSD 敷料，使其與創面充分貼合；安裝硅膠連接管及Y型連接頭，放置引流管，使用生物半透膜將創面及周圍皮膚一同覆蓋封閉；引流管連接負壓源，使負壓作用于整個被生物半透膜覆蓋的區域，負壓大小根據創面引流液性質、量及創面面積設置，一般為-300～-125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持續引流7 d，每天用生理鹽水500 mL 沖洗創面，并觀察引流液顏色、量、性質及氣味；在此期間如發生病人體溫持續升高、引流液渾濁或有異味，說明可能發生感染，應立即使用生理鹽水反復沖洗創面直至引流液清澈無異味，也可更換VSD用物后進行細菌培養，根據培養結果選擇使用抗生素；護理過程中注意監測病人生命體征，觀察引流管是否連接良好、引流管是否存在彎折或受壓等情況，保證引流通暢，如病人引流管出現血液凝固導致堵塞，護理人員應暫停負壓吸引并及時使用生理鹽水浸泡或用手擠捏引流管，待堵塞物變軟后再重新接通負壓吸出；負壓引流過程中還需實時觀察負壓值是否在正常范圍、創面密閉效果和引流管情況，防止封閉不嚴，如出現生物半透膜密封不嚴密的情況應及時更換生物半透膜以保證創面處于密閉狀態。

1.2.2 對照組 根據傷口評估三角進行傷口評估，根據評估結果應用濕性愈合理念進行創面換藥護理及常規護理。創面換藥護理：使用碘伏消毒創面周圍皮膚，使用過氧化氫、生理鹽水等沖洗創面基底部，清除滅活的壞死組織；根據創面面積、顏色、滲液量、氣味等選擇合適敷料，定期換藥；進行全身治療，如積極控制感染，根據創面分泌物細菌培養及藥物過敏試驗選擇有效的抗菌藥物。常規護理：護理人員對病人進行常規健康宣教及飲食指導，監測病人生命體征及各項營養指標，制定合理的飲食及運動計劃等。

1.3 評價指標 觀察兩組病人治療前、治療后2 周創面外觀，比較兩組病人創面愈合時間、出院時創面愈合率及治療期間換藥次數、并發癥（疼痛和感染）發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人創面愈合時間、創面愈合及換藥次數比較（見表2）

表2 兩組病人創面愈合時間、創面愈合及換藥次數比較

2.2 兩組病人治療后2 周創面外觀 觀察組病人治療后2 周傷口床由治療前的壞死組織、污穢肉芽組織變為新鮮、紅潤、清潔的肉芽組織，傷口周圍皮膚由浸漬、表皮脫落皮膚變為干燥、完整的健康皮膚；對照組病人治療前、治療后2 周創面外觀無明顯改變。

2.3 兩組病人并發癥發生情況比較（見表3）

表3 兩組病人并發癥發生情況比較 單位：例（%）

3 討論

慢性難愈性創面病人往往伴有原發性基礎疾病，如腦血管疾病、高血壓、糖尿病等[5-6]，其住院時間較長，治療效果欠佳，嚴重時可導致畸形，甚至截肢[7]。傷口評估與測量是傷口治療的前提并貫穿傷口治療全過程，全面、綜合、科學的傷口評估可為病人的傷口治療奠定基礎。目前傷口評估工具較多，通用評估量表的傷口評估側重點、內容、優缺點各有不同。傷口評估三角作為一種新型傷口評估工具，將傷口床準備概念擴展至傷口邊緣之外，包括傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚3 個區域，其優點為：①有利于進行準確和及時的傷口評估，對于確保正確診斷、確定治療目標十分重要；②有利于規范傷口記錄內容，保證醫務人員之間的有效溝通；③有利于病人參與傷口管理，改善病人和醫護人員關系，提高治療干預一致性，促進病人自我監控和實現傷口治療的最佳效果。而VSD 先采用含引流管的聚氨酯或聚乙烯醇泡沫敷料填充或覆蓋傷口，然后采用自黏性生物半透膜封閉整個傷口和腔隙，最后連接負壓源產生持續負壓吸引，從而實現了對創面全面、充分地引流[8-10]，有利于破壞細菌生長、繁殖的培養基，且密閉貼膜可以使傷口床隔絕外來細菌污染，減輕創面感染負荷[11-12]。已有文獻顯示，VSD 治療5～7 d時，病人血管密度最高，巨噬細胞基因表達最多，可以刺激并誘導血管新生[13]。本研究根據傷口評估三角對病人進行傷口評估，根據評估結果實施VSD 治療及護理，結果顯示：觀察組治療后創面愈合時間[（20.7±5.7）d]、創面愈合率（75.00%）、換藥次數[（3.5±0.5）次]、感染發生率（0）、疼痛發生率（10.7%）均優于對照組[愈合時間為（36.6±11.3）d、創面愈合率為32.14%、換藥次數為（11.6±4.1）次、感染發生率為32.1%、疼痛發生率為42.9%]，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；且治療后與治療前比較，觀察組病人創面外觀明顯改善。可見，應用傷口評估三角對慢性創面進行準確評估后采用VSD 進行治療及護理，可以及時清除失活或壞死組織，刺激并誘導傷口床血管新生，保護傷口周圍皮膚，縮短慢性難愈性創面愈合時間，提高愈合率，減少換藥次數，降低傷口并發癥發生率。