簡化版死亡應對能力量表的漢化及信效度檢驗

李 倩，武文婧，曾 潔，金 蕾，張 倩，閆春旭，史寶欣*

1.天津醫(yī)科大學護理學院，天津 300070；2.天津醫(yī)科大學臨終關懷研究中心

安寧療護（hospice care）也稱臨終關懷、緩和醫(yī)療、姑息治療，其以臨終病人和家屬為中心，采取多學科協(xié)作模式，主要內容包括疼痛及其他癥狀控制、舒適照護、心理、精神及社會支持等[1]。近年來，我國安寧療護已進入快速發(fā)展階段，尤其是在新型冠狀病毒肺炎大流行期間，安寧療護成為衛(wèi)生保健的重要組成部分，對癥狀控制、心理支持、疾病分類以及決策具有重要意義[2]。在安寧療護過程中，醫(yī)護人員不斷面臨死亡的刺激及其所帶來的心理痛苦，容易產生恐懼、悲傷、逃避等負性情緒[3]，且這些負性情緒會成為醫(yī)護人員的主要壓力源，影響醫(yī)護人員工作效率和護理質量[4]。采用簡便、實用的測量工具對護理人員死亡應對能力進行量化是提高護理人員應對能力的前提。以往研究者多使用個體應對方式的積極或消極、問題取向或情感取向來衡量應對能力，但應對方式只是個體處理應激情況時的策略、手段或方法[5]，并不能完全等同于應對能力。本研究對國外應用較為成熟的簡化版死亡應對能力量表（CDS-9）進行漢化及信效度檢驗，旨在為死亡應對能力的測量提供更加科學、有效的評估工具。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法，選取2019年10月—2019 年12 月就職于某三級甲等腫瘤醫(yī)院的226 名護士作為調查對象。納入標準：①在院護士；②工作年限＞1 年；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①在院實習或進修；②調研期間不在院（病事假、外出學習等）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 研究者自行編制一般資料調查表，內容包括醫(yī)護人員性別、年齡、民族、婚姻狀況、居住狀況、生育情況、最高學歷、月收入、工齡、聘用關系、職稱、宗教信仰等。

1.2.2 CDS-9

1.2.2.1 CDS-9 的發(fā)展及簡介 死亡應對能力量表（CDS）由Bugen[6]開發(fā)，其設計目的在于衡量死亡教育的益處、評估死亡教育培訓項目的有效性、強調應對是一種理想結果。Robbins[7]于1992 年對該量表進行驗證，證明其信效度較好，并使用該量表對大學生和姑息治療機構的志愿者進行測量。2000 年，我國學者將其翻譯成中文[8]，中文版CDS 包括死亡接受能力、瀕死處理能力、死亡思考表達能力、處理喪葬能力、生命省察能力、處理失落能力、談論他人死亡能力、談論自己死亡能力8 個維度[9-10]，共30 個條目，各條目采用Likert 7級評分法，“完全不同意”計1 分，“完全同意”計7 分，總分30～210 分，量表得分越高表明受試者死亡應對能力越高。經檢驗，該量表具有良好的信效度，量表總體Cronbach′s α 系數為0.89[11-12]。

隨著研究不斷深入，有研究者發(fā)現CDS 量表中部分條目出現了低因子載荷[13]，為此，Galiana 等[14]對CDS 進行修訂，刪除部分條目，形成了包括9個條目的CDS-9，并在西班牙和阿根廷2個國家進行了驗證，結果證明CDS-9 有 較 好 的 信 效 度，其Cronbach′s α 系 數 為0.854。CDS-9 為單維度（死亡應對能力維度）量表，量表采用Likert 7 級評分法，總分9～63 分。與CDS 相比，CDS-9 條目較少，但信效度、測量穩(wěn)定性得以保持。1.2.2.2 CDS-9 的漢化 與CDS-9 修訂者取得聯(lián)系，獲得量表漢化授權后嚴格按照Brislin 翻譯模式對CDS-9 進行漢化。①直譯：由2 名母語為漢語且英語水平較高的護理學專業(yè)碩士分別將原量表翻譯為中文，研究者與2 名翻譯人員共同審校翻譯結果，如有歧義協(xié)商處理，確定直譯版量表。②回譯：由2 名母語為英語且未接觸過原量表的高等醫(yī)學院校外教分別對直譯版量表進行回譯，研究者與2 名回譯人員共同審校回譯版量表，將其與原量表仔細比對，確保兩者具有等同性，避免歧義。③專家咨詢：由研究者、翻譯人員、回譯人員、腫瘤科護士長和主任醫(yī)師組成文化調適小組，共同對回譯版量表與原量表的條目相符度做出評價，并提出修改意見；對各條目內容是否符合我國姑息治療現狀做出判斷，并對不恰當之處做出調整。結合我國語言表達習慣，在不違背量表原意的基礎上，將條目4“當死亡來臨時，我知道與誰聯(lián)系”修改為“當死亡來臨時，我知道如何交代后事”，將條目5“我有能力處置將來的失落”修改為“我有能力處置未來可能發(fā)生的失落（如親人死亡）”，將條目9“當與周圍人談到死亡和瀕死時，我可以減輕他們的焦慮”修改為“我可以緩解周圍人談論死亡和瀕死時的焦慮”。最終9 個條目全部保留，形成中文版CDS-9。

1.3 預調查 選取2019 年10 月就職于某三級甲等腫瘤醫(yī)院的30 名護士進行預調查，調查工具為紙質版一般資料調查表及中文版CDS-9。護士填寫完成量表后向其詢問量表各條目表達的清晰度和可理解性，研究對象均表示量表表達清晰，條目通俗易懂且易于填寫，問卷填寫所需時間為2～4 min。

1.4 資料收集方法 采取電子問卷的方式進行調查。問卷內容由研究者錄入問卷星后通過網絡向護士發(fā)放，護士可通過手機、電腦等設備進行填寫。為防止研究對象重復填寫，問卷星設置為同一IP 地址或微信號僅能填寫1 次；為保證問卷填寫的完整性，所有題目均設置為必填項。問卷填寫完畢提交至平臺后，研究者進行人工排查，剔除無效問卷（回答時間少于100 s、同一份問卷所有選項均相同或為規(guī)律性選項）。按照驗證性因子分析要求，樣本量最好在200 以上[15]。本研究共收回問卷235 份，其中有效問卷226 份，有效回收率為96.2%。間隔2 周后，對30 名護士重新發(fā)放問卷，以評估重測信度。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，定性資料采用頻數、百分率（%）進行描述；定量資料采用均數±標準差（±s）描述。采用臨界比值法、相關性分析法判斷量表條目的區(qū)分度和適切性。采用專家咨詢法評價量表的內容效度（content validity index，CVI），采用驗證性因子分析（confirmatory factor analysis，CFA）評價量表結構效度。采用Cronbach′s α系數和重測信度評價量表信度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護士一般資料 226 名護士年齡25～54（33.8±7.5）歲，其余一般資料見表1。

表1 護士一般資料（n=226）

2.2 項目分析 臨界比值法分析結果顯示：CDS-9 各條目高分組（總分前27%）得分均高于低分組（總分后27%），決斷值（CR）＞3.000，各條目鑒別度較高（P＜0.01）。見表2。相關性分析結果顯示：CDS-9 各條目與量表總分的相關系數均＞0.400（P＜0.01），保留量表所有條目。見表3。

表2 高分組和低分組CDS-9 各條目得分比較（±s） 單位：分

表2 高分組和低分組CDS-9 各條目得分比較（±s） 單位：分

組別高分組低分組CR 值P人數66 65條目1 5.2±1.2 2.6±1.1 12.766＜0.01條目2 5.7±1.3 2.7±1.2 14.147＜0.01條目3 6.2±1.0 3.4±1.6 12.390＜0.01條目4 5.9±1.3 2.6±1.4 14.228＜0.01條目5 5.6±1.4 2.8±1.2 12.489＜0.01條目6 6.0±1.2 4.0±1.5 8.498＜0.01條目7 5.8±1.1 3.3±1.1 13.539＜0.01條目8 6.0±1.1 3.5±1.4 11.540＜0.01條目9 5.9±1.2 3.3±1.3 11.724＜0.01

表3 中文版CDS-9 各條目得分與量表總分的相關性分析

2.3 效度檢驗

2.3.1 結構效度 采用驗證性因子分析對量表進行結構效度檢驗，依照原量表的單因素結構模型對量表進行驗證，估計方法采用最大似然法。根據修正指數（MI）對模型進行12 次修正，依次為e7 與e9、e2 與e3、e3 與e8、e3 與e4、e8 與e9、e5 與e9、e3 與e6、e6 與e7、e2與e7、e2 與e9、e7 與e8、e6 與e8?？ǚ阶杂啥缺龋é?/df）為1～3 表示模型適配良好，χ2/df＜1 表示模型過度適配，χ2/df＞3 表示模型適配度不佳；擬合優(yōu)度指數（GFI）＞0.900，規(guī)范擬合指數（NFI）＞0.900，相對擬合指數（RFI）＞0.900，近似誤差均方根（RMSEA）＜0.080，表示模型適配度較好，RMASA＜0.050 表示模型適配度較高[15]。本研究模型修正后結果顯示χ2/df為1.470，GFI 為0.978，NFI 為0.985，RFI 為0.964，RMSEA 為0.046。驗證性因子分析結果見圖1。

圖1 中文版CDS-9 單因素結構方程模型

2.3.2 內容效度 采用專家咨詢法測量CDS-9 的內容效度，邀請6 名臨終關懷、老年護理、腫瘤護理等方向的專家（其中教授3 名，副教授2 名，主任護師1 名；工作年限20～36 年）對中文版CDS-9 進行內容效度評價，選項設置為無相關、弱相關、較強相關、強相關，較強相關和強相關計1分，無相關及弱相關計0分。中文版CDS-9 的條目水平內容效度指數（I-CVI）為0.833～1.000，量表水平的內容效度指數（S-CVI）為0.926，量表內容效度較好。

2.4 信度檢驗 中文版CDS-9 的Cronbach′s α 系數為0.925，每次刪除1個條目，刪除條目后的Cronbach′s α系數為0.913～0.925；中文版CDS-9 量表的重測信度為0.895。

3 討論

3.1 中文版CDS-9 的效度 量表效度分析主要包括結構效度和內容效度。本研究在原量表預先建立的理論基礎上檢驗實際數據與預設模型的擬合程度，采取驗證性因子分析檢驗中文版CDS-9 的結構效度，結果顯示：中文版CDS-9 的單因素模型各適配指標均在可接受范圍內，結構效度較好。內容效度評價采用專家咨詢法，經過反復文化調適，中文版CDS-9 的I-CVI＞0.800，S-CVI＞0.900，量表內容效度良好，量表條目的適用性及代表性均較高。

3.2 中文版CDS-9 的信度 本研究采用Cronbach′s α系數、重測信度檢驗中文版CDS-9 的信度。一般總量表 的Cronbach′s α 系 數≥0.80，分 量 表 的Cronbach′s α系數宜≥0.60[16]。本研究結果顯示：中文版CDS-9 的Cronbach′s α系數為0.925，刪除條目后的Cronbach′s α系數為0.913～0.925。重測信度主要用于評價量表的穩(wěn)定性。本研究間隔2 周的CDS-9 重測信度評價結果顯示：總量表的重測信度為0.895，說明中文版CDS-9 穩(wěn)定性較好。

3.3 中文版CDS-9 的應用前景 死亡應對能力[17]是人們處理死亡（自己或他人）的一系列能力、技能以及人們對死亡的態(tài)度、信念，其包括行為、認知和情感因素（如能夠談論死亡、有面對死亡的準備等）。目前，對于死亡的研究大多停留在面對死亡時的恐懼、焦慮或面對死亡時的應對方式等方面，死亡應對能力相關研究較少[18]，不利于個體成功應對應激事件帶來的負性情緒。護士在安寧療護過程中需要經常面對臨終病人，其在減輕病人痛苦以及照料臨終病人過程中會因受到刺激而發(fā)生心理創(chuàng)傷，不僅不利于自身健康，也不利于工作質量提高及安寧療護的發(fā)展，因此，對護士進行死亡應對能力測量尤為重要。CDS-9 條目少、易于填寫、信效度較高，能為安寧療護醫(yī)護人員提供死亡應對能力測量，也能檢驗死亡教育培訓效果，管理者可根據測量結果給予醫(yī)護人員預防性的死亡教育或心理支持，有利于醫(yī)療、護理服務水平的提升。

4 小結

中文版CDS-9 具有良好的信效度，可作為評價死亡應對能力的有效工具，有利于推動我國安寧療護事業(yè)的發(fā)展，提升我國安寧療護服務水平。本研究采取便利抽樣的方法，調查對象來自同一所三級甲等醫(yī)院，取樣范圍存在一定局限性且研究樣本較少，代表性有限，可能影響結論的科學性。今后需進一步進行多中心、大樣本研究，以明確CDS-9 在我國的適用性。