自身免疫性腦炎病人臨床及護理特點的回顧性分析

王乾貝，薄 琳，孫陽藝，呂攀攀，喬 曼，范思遠，關(guān)鴻志

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730

自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一類由自身免疫機制介導(dǎo)的腦炎，特指抗神經(jīng)抗體相關(guān)腦炎[1]。2007 年，特異性抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR)抗體首次被報道，之后其他抗神經(jīng)元表面蛋白抗體被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)[2]。抗NMDAR 腦炎是AE 中的重要類型，其病例已超過腸病毒腦炎和單純皰疹病毒腦炎等單一病毒性腦炎。我國于2010 年報道了首例抗NMDAR 腦炎，2017年，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會發(fā)布了《中國AE 診治專家共識》，為AE 診治提供了參考方案，提高了AE 診治水平[1]。AE 作為神經(jīng)內(nèi)科可治愈的重癥疾病之一，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病人病情危重，給護理人員臨床護理工作帶來了挑戰(zhàn)。現(xiàn)階段，系統(tǒng)性回顧的AE 相關(guān)護理研究多為個案報道，本研究通過總結(jié)和分析AE 病例的臨床特點和護理要點，旨在為我國制定AE 標(biāo)準(zhǔn)化護理方案提供證據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2011 年6 月—2019 年7 月在北京協(xié)和醫(yī)院接受診治的70 例AE 病人為研究對象，其中，抗NMDAR 腦炎病人50 例，抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白(LGI1)相關(guān)抗體腦炎病人20 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會發(fā)布的《中國AE 診治專家共識》被確診為AE；②采用間接免疫熒光法，用德國歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷股份公司的抗體檢測試劑盒進行腦脊液和血液抗體檢測；③知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：無詳細病歷記錄者。

1.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計的研究表格記錄所有病人的一般人口學(xué)資料、藥物過敏史、首診為精神專科醫(yī)院、重癥監(jiān)護室（ICU）入住史、住院時長、就診情況、發(fā)病前驅(qū)癥狀、臨床癥狀、腫瘤篩查結(jié)果、免疫治療方案、對癥治療方案、護理方案、日常生活能力、復(fù)發(fā)情況（既往癥狀惡化或穩(wěn)定2 個月后出現(xiàn)新癥狀）等。其中，一般人口學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度等。臨床癥狀包括精神行為異常、認知障礙、言語障礙/緘默、癲癇發(fā)作、意識水平下降、運動障礙、自主神經(jīng)功能障礙、中樞性低通氣8 種常見癥狀。腫瘤篩查包括腹腔、盆腔彩色多普勒超聲，男性病人睪丸超聲，胸、腹及盆腔電子計算機斷層掃描（CT），婦科專業(yè)會診，全身正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）。免疫治療方案包括一線免疫治療、二線免疫治療、長程免疫治療以及其他免疫治療，一線免疫治療即靜脈糖皮質(zhì)激素沖擊、靜脈丙種球蛋白及血漿置換，伴有腫瘤的病人同時給予腫瘤切除；二線治療即利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺靜脈注射；長程免疫治療即嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤。護理方案包括經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）護理、吸痰護理、鼻胃管護理、導(dǎo)尿管護理、呼吸機輔助通氣護理、保護性約束。采用Barthel 指數(shù)（Barthel Index，BI）[3]評估AE 病人入院時及出院時日常生活能力變化，間接了解疾病康復(fù)狀況。

1.3 資料收集方法 由2 名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科護理人員查閱病歷，進行數(shù)據(jù)收集與復(fù)核；查閱過程中如有異議，則重新進行數(shù)據(jù)查詢，并請臨床醫(yī)師進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述，定性資料采用頻數(shù)和百分比（%）描述。

2 結(jié)果

2.1 AE 病人一般資料 共納入70 例病人，其中抗NMDAR 腦炎病人50 例（71.43%），抗LGI1 相關(guān)抗體腦炎病人20 例（28.57%）。抗NMDAR 腦炎病人以女性為主，占70.00%；年齡14～62 歲，年齡中位數(shù)為25.50 歲；職業(yè)以學(xué)生（44.00%）和公職人員（32.00%）居多；發(fā)病時就診于急診17 例，占34.00%；以精神癥狀首發(fā)而就診于精神專科醫(yī)院者8 例（16.00%）；入住ICU 者占26.00%；總住院時長7～240 d，住院時長中位數(shù)為30.25 d；病人入院時BI 評分中位數(shù)為45.00 分；出院時BI 評分中位數(shù)為80.00 分；復(fù)發(fā)率為26.00%。抗LGI1 相關(guān)抗體腦炎病人以男性為主，占60.00%；發(fā)病年齡34～80 歲，年齡中位數(shù)為56.00 歲；以退休或無業(yè)人員居多（70.00%）；90.00%首次就診時就診于神經(jīng)科門診；入住ICU 者僅2 例（10.00%）；總住院時長7～64 d，住院時長中位數(shù)為18.50 d；病人入院時BI 評分中位數(shù)為90.00 分；出院時BI 評分中位數(shù)為95.00分；復(fù)發(fā)率為20.00%。AE 病人一般資料詳見表1。

表1 AE 病人一般資料

2.2 AE 病人的發(fā)病前驅(qū)癥狀及臨床癥狀 在50 例抗NMDAR 腦炎病人中，26 例（52.0%）伴有發(fā)熱、感冒、失眠等前驅(qū)癥狀；46 例（92.0%）出現(xiàn)精神行為異常，其中，31 例（67.4%）病人有暴力/激越行為，10 例（21.7%）有自殺意念或想法；47 例（94.0%）出現(xiàn)面-臂肌張力發(fā)作、全面強直陣發(fā)性發(fā)作等癲癇發(fā)作癥狀，其中，18 例（38.3%）出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，13 例（27.2%）舌咬傷；33 例（66.0%）出現(xiàn)認知障礙；28 例（56.0%）出現(xiàn)運動障礙，其中，24 例（85.7%）表現(xiàn)為口面部不自主運動；33 例（66.0%）出現(xiàn)意識水平下降；31 例（62.0%）出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)為流涎[21 例（67.7%）]、多汗[14 例（45.2%）]、排尿或排便障礙[25例（80.6%）]、中樞性發(fā)熱[6 例（19.4%）]、心率異常[16例（51.6%）]、血壓異常[4 例（12.9%）]；9 例（18.0%）出現(xiàn)中樞性低通氣。在20 例抗LGI1 相關(guān)抗體腦炎病人中，5 例（25.0%）伴有發(fā)熱、感冒、失眠等前驅(qū)癥狀；14例（70.0%）出現(xiàn)精神行為異常，其中，4 例（28.6%）有暴力/激越行為，5 例（35.7%）有自殺意念或想法；20例（100.0%）出現(xiàn)癲癇發(fā)作癥狀，其中，3 例（15.0%）出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，4 例（20.0%）舌咬傷；16 例（80.0%）出現(xiàn)認知障礙；5 例（25.0%）出現(xiàn)言語障礙；4 例（20.0%）出現(xiàn)運動障礙；3 例（15.0%）出現(xiàn)意識水平下降；11 例（55.0%）出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)為多 汗[11 例（100.0%）]、排 尿 或 排 便 障 礙[5 例（45.5%）]、心前區(qū)不適[9 例（81.8%）]。

2.3 AE 病人的治療與護理方案 ①在免疫治療方面，67例（95.7%）接受了一線免疫治療，其中，抗NMDAR腦炎病人49 例（73.1%），抗LGI1 相關(guān)抗體腦炎18 例（26.9%）；僅有3 例（4.3%）病人進行了二線免疫治療，且均為抗NMDAR 腦炎病人；39 例（55.7%）病人接受了長程免疫治療，其中，抗NMDAR 腦炎病人30 例（76.9%），抗LGI1 相關(guān)抗體腦炎病人9 例（23.1%）。②在精神異常管理方面，50 例抗NMDAR 腦炎病人中，45 例（90.0%）接受抗精神藥物治療，其中17 例（37.8%）需靜脈泵入鎮(zhèn)靜藥物；30 例（60.0%）使用保護性約束。20 例抗LGI1 相關(guān)抗體腦炎病人中，13 例（65.0%）進行藥物治療，無病人需要靜脈泵入藥物治療；2 例（10.0%）使用保護性約束。③在對癥治療方面，50 例抗NMDAR 腦炎病人中，46 例（92.0%）接受抗癲癇藥物治療，其中11 例（23.9%）需靜脈泵入藥物治療。20 例抗LGI1 相關(guān)抗體腦炎病人中，8 例（40.0%）接受藥物治療，無病人需要靜脈泵入藥物治療。④在護理方面，50 例抗NMDAR 腦炎病人中，9 例（18.0%）進行呼吸機輔助通氣；15 例（30.0%）置入PICC 導(dǎo) 管；19 例（38.0%）進 行 吸 痰 護 理；18 例（36.0%）留置鼻胃管；19 例（38.0%）留置導(dǎo)尿管。20例抗LGI1 相關(guān)抗體腦炎病人中，僅1 例（5.0%）需進行吸痰護理、留置胃管和導(dǎo)尿管，無病人需要呼吸機輔助通氣。

3 討論

3.1 AE 病人的臨床特征 不同類型的AE 既有其特點，也在主要臨床表現(xiàn)、臨床治療方案等方面存在相同之處。AE 病人一般資料顯示，男女均可能會患AE，不同年齡發(fā)病類型不同，抗NMDAR 腦炎以女性、青年多見，抗LGI1 相關(guān)抗體腦炎以男性、中老年人多見[1]。結(jié)合職業(yè)和文化程度看，抗NMDAR 腦炎病人多為高中及以上學(xué)歷，抗LGI1 相關(guān)抗體腦炎病人以無業(yè)或退休者居多。從就診方面看，14.29%的病人會因精神行為異常而首診于精神疾病專科醫(yī)院，可能導(dǎo)致病人診治延誤[4-5]。AE 病人中需要ICU 支持治療的占21.43%，抗NMDAR 腦炎病人中需要ICU 支持治療的占26.0%，與袁晶等[6]報道結(jié)果相似。除此之外，70 例AE 病人中，抗NMDAR 腦炎病人50 例，占71.43%，其ICU 入住史的比例為26.00%，高于抗LGI1 相關(guān)抗體腦炎病人（10.00%），其病人入院BI 評分為45.00（0.00，96.25）分，低 于 抗LGI1 相 關(guān) 抗 體 腦 炎 病 人[90.00（70.00，100.00）分]，說明抗NMDAR 腦炎病情變化快、病情危重，是重癥腦炎的主要類型，是臨床護理工作需關(guān)注的重點，而抗LGI1 相關(guān)抗體腦炎病人BI 評分較高，醫(yī)療照護負擔(dān)較輕。從復(fù)發(fā)角度看，AE總體復(fù)發(fā)率為24.29%，抗NMDAR 腦炎為26.00%，抗LGI1 相關(guān)抗體腦炎為20.00%，與已有研究結(jié)果（抗NMDAR 腦炎病人復(fù)發(fā)率為12.0%～31.4%，抗LGI1抗體腦炎病人復(fù)發(fā)率為18%～33%）[1，7]相似。

52.0%的抗NMDAR 腦炎病人伴有發(fā)熱、感冒、失眠等前驅(qū)癥狀，其中，92.0% 出現(xiàn)精神行為異常，94.0%出現(xiàn)癲癇發(fā)作癥狀，可見抗NMDAR 腦炎病人臨床癥狀重，早期癥狀以癲癇發(fā)作和精神行為異常居多。抗NMDAR 腦炎病人是發(fā)生癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)、暴力行為、高熱、中樞性低通氣等神經(jīng)科急危重癥的高風(fēng)險人群。抗LGI1 相關(guān)抗體腦炎病人中，100.0%出現(xiàn)癲癇發(fā)作癥狀，70.0%出現(xiàn)精神行為異常，可見抗LGI1 相關(guān)抗體腦炎病人同樣以癲癇發(fā)作和精神行為異常表現(xiàn)突出。本研究也顯示，66.0%的抗NMDAR 腦炎病人、80.0%的抗LGI1 相關(guān)抗體腦炎病人存在認知障礙，認知障礙癥狀主要表現(xiàn)為近期記憶力障礙，即使經(jīng)過治療后也會遺留輕微的近事記憶力障礙，提示在隨訪中要做好定期評估和康復(fù)。除此之外，本研究顯示，62.0% 的抗NMDAR 腦炎病人、55.0%的抗LGI1 相關(guān)抗體腦炎病人會出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，病人往往主訴心前區(qū)不適，癥狀發(fā)生頻次較多，提示醫(yī)護人員要及時做心電圖檢查。

3.2 AE 病人的臨床護理要點 抗NMDAR 腦炎病人護理負擔(dān)較重，50 例抗NMDAR 腦炎病人中，9 例病人進行呼吸機輔助通氣，15 例病人置入PICC 導(dǎo)管，19例病人進行吸痰護理，18 例病人留置鼻胃管，19 例病人留置導(dǎo)尿管。而抗LGI1 相關(guān)抗體腦炎病人入院時BI 評分為90.00（70.00，100.00）分，病人生活自理能力較強，照護負擔(dān)相對較輕。

3.2.1 實施精神行為異常的分級護理 精神行為異常是AE 發(fā)展早期最常見的臨床表現(xiàn)之一，往往出現(xiàn)在起病第1 周～第3 周，臨床主要表現(xiàn)為激越/攻擊行為、幻覺、妄想、焦慮、抑郁、易激惹、脫抑制、淡漠、情緒高漲/欣快、強哭強笑、躁狂、異常行為、緊張癥等[8-9]，不僅會加重醫(yī)護人員和照顧者照護負擔(dān)，而且會嚴重影響病人生命安全，延遲疾病治療。對AE 病人進行精神行為障礙護理時，要重點關(guān)注病人暴力/攻擊行為、自殺/自傷行為和走失行為，建議采用精神行為量表評估、量化病人精神行為癥狀嚴重程度，并制定分級護理措施，如對存在嚴重沖動、暴力/攻擊、自傷/自殺行為等安全風(fēng)險的病人實施特級護理，給予24 h 密切監(jiān)測病情變化、進行標(biāo)識防范+約束保護/隔離+靜脈/肌內(nèi)藥物注射；對存在輕度/中度沖動、暴力/攻擊、自傷/自殺行為等安全風(fēng)險的病人實施一級護理，給予30 min監(jiān)測1 次病情變化、進行標(biāo)識防范+臨時約束保護+口服藥物干預(yù)；對僅存在幻覺、妄想等癥狀，未引起嚴重后果或生活部分自理的病人實施二級護理，給予每小時監(jiān)測1 次病情變化、進行標(biāo)識防范+需要時約束保護/隔離等干預(yù)；對處于康復(fù)期或病情穩(wěn)定的病人實施三級護理，給予病情監(jiān)測，進行標(biāo)識防范+需要時約束保護等干預(yù)。

3.2.2 警惕癲癇大發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài) 癲癇發(fā)作是AE 早期臨床表現(xiàn)之一，常于起病第1 周～第3 周，發(fā)熱、腹瀉等前驅(qū)癥狀出現(xiàn)后20 d 左右出現(xiàn)[10]。大部分AE 腦炎（細胞表面抗體相關(guān)腦炎）病人對免疫治療反應(yīng)較好，癲癇發(fā)作癥狀可以完全消失，其發(fā)展為慢性癲癇的可能性較低，特別是抗NMDAR 腦炎病人幾乎不發(fā)展為慢性癲癇。隨訪研究顯示，70%～85%的病人治療后未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作[11]。全身性癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)與病人死亡率和認知功能障礙息息相關(guān)，提示醫(yī)護人員要及時予抗癲癇藥物治療，警惕癲癇全身性發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，如有發(fā)生及時搶救。本研究顯示，癲癇發(fā)生后病人發(fā)生舌咬傷率較高。國際抗癲癇聯(lián)盟不建議癲癇發(fā)生后向病人口中放任何物品，以免引起嘔吐、堵塞氣道等導(dǎo)致窒息。因此，病人癲癇發(fā)作時是否應(yīng)向其口中放置壓舌板防止舌咬傷仍需進一步予以驗證。

3.2.3 重視自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)的病情觀察 AE病人自主功能障礙表現(xiàn)為中樞性高熱（＞40 ℃）、心動過速（120～140 /min）、血壓異常[收縮壓＞160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、唾液分泌增多（＞1 000 mL）、尿潴留、呼吸衰竭等癥狀，若診斷治療不及時，病人會存在死亡風(fēng)險。國外學(xué)者將其稱為“自主神經(jīng)風(fēng)暴”[12]，其給臨床護理人員帶來了巨大挑戰(zhàn)。護理人員要嚴密觀察病人病情變化，必要時予持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測，記錄病人意識、瞳孔、血壓、呼吸、心率等生命體征，準(zhǔn)確識別各種危險因素，做好搶救準(zhǔn)備。

4 小結(jié)

AE 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，是神經(jīng)科可治愈的重癥疾病之一，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高臨床治愈率的關(guān)鍵。本研究系統(tǒng)總結(jié)了AE 臨床特點和護理要點，對正確認識和護理AE 具有一定意義。