左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)在宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后的應(yīng)用

樓帥，呂紅青，張琳

子宮內(nèi)膜息肉（EMP）是一種子宮內(nèi)膜增生過度引起的良性結(jié)節(jié)性病變，好發(fā)于育齡女性，可引起陰道異常出血，甚至不孕，其發(fā)病與體內(nèi)性激素水平異常升高密切相關(guān)[1]。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）是目前治療EMP的常用手段，但手術(shù)常難以徹底清除所有息肉組織，且不能糾正患者體內(nèi)性激素水平異常，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2]。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）是一種新型激素宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，用于預(yù)防TCRP術(shù)后具有一定的效果，但是否具有調(diào)節(jié)性激素的作用目前國內(nèi)報(bào)道較少[3]。本研究觀察LNG-IUS在TCRP術(shù)后的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2019年8月浙江省金華市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科擬行TCRP治療的EMP患者140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理證實(shí)為EMP，且有完整隨訪資料；（2）已婚已育非絕經(jīng)婦女。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮內(nèi)膜癌、不典型增生或復(fù)雜性增生者；（2）治療前半年內(nèi)使用激素類藥或接受宮腔手術(shù)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各70例。觀察組平均年齡（39.0±4.3）歲；平均病程（20.07±3.47）個(gè)月；平均息肉數(shù)量（2.45±0.41）個(gè)；平均息肉直徑（1.67±0.31）cm。對照組平均年齡（39.2±4.4）歲；平均病程（19.9±3.4）個(gè)月；平均息肉數(shù)量（2.39±0.36）個(gè)；平均息肉直徑（1.71±0.35）cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均在月經(jīng)干凈后5 d行TCRP術(shù)治療。對照組術(shù)后口服去氧孕烯炔雌醇片30 g/次，1次/d，連用8周；觀察組術(shù)后放置LNG-IUS（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140088），嚴(yán)格按照操作指南操作并超聲檢查確定其位置正常。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)天數(shù)及卵巢功能[血清雌二醇（E2）和孕酮（P）]水平的變化，并比較隨訪1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率。（1）月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)天數(shù)測定：月經(jīng)量采用月經(jīng)失血圖（PBAC）進(jìn)行測定，采用陰道超聲檢查測定子宮內(nèi)膜厚度，月經(jīng)天數(shù)計(jì)算陰道出血的第1天到陰道完全結(jié)束出血的時(shí)間段。（2）卵巢功能測定：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清血清E2和P水平。（3）復(fù)發(fā)率評估：治療后隨訪1年，觀察其復(fù)發(fā)例數(shù)及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)天數(shù)比較 兩組治療8周后PBAC評分、子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)天數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)天數(shù)比較

2.2 兩組治療前后血清E2和P水平比較 兩組治療前后血清E2和P水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后血清E2和P水平比較

2.3 兩組治療后隨訪1年復(fù)發(fā)率比較治療后隨訪1年，觀察組和對照組分別復(fù)發(fā)2例（2.86%）和8例（11.43%），觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組（2=3.88，P＜0.05）。

3 討論

EMP的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，近年來雌激素水平異常過高在其發(fā)病中的作用越來越受臨床重視。研究認(rèn)為雌激素水平異常過高，導(dǎo)致陰道局部的雌孕激素受體比例紊亂，高雌激素狀態(tài)缺乏孕激素拮抗引起局部內(nèi)膜增生形成EMP[4]。TCRP是目前治療EMP最有效的方法，但TCRP手術(shù)僅能切除肉眼可見的EMP，無法糾正性激素分泌失調(diào)，不能糾正機(jī)體的高雌激素狀態(tài)，無法消除引起EMP生長的病因。因此，在TCRP術(shù)后常需藥物維持鞏固治療，以減少EMP的病情復(fù)發(fā)[5]。去氧孕烯炔雌醇片作為一種新型高孕激素低雌激素復(fù)方制劑，主要利用其高效孕激素拮抗高雌激素，促使子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)變而逐漸萎縮；有利于恢復(fù)子宮內(nèi)膜正常的微環(huán)境，促使月經(jīng)周期的恢復(fù)。但去氧孕烯炔雌醇片作為激素類藥物，長期應(yīng)用不良反應(yīng)較明顯，限制了臨床使用[6]。

LNG-IUS是一種新型的激素緩釋宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，含LNG 52 mg，向?qū)m腔恒量持續(xù)釋放LNG，形成局部高濃度的LNG，具有顯著的抑制內(nèi)膜作用，使子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)化為分泌期，使得內(nèi)膜腺體逐漸萎縮，基質(zhì)水腫及蛻膜化，螺旋小動脈管壁增厚，毛細(xì)血管血栓形成，甚至出現(xiàn)局灶性間質(zhì)壞死[7-8]；同時(shí)LNGIUS還可誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮，減少EMP的復(fù)發(fā)[9-10]。LNG-IUS對卵巢功能影響小，不是通過對卵巢排卵功能的抑制，一次放置后作用可持續(xù)5年，作用可逆，對將來的生育能力無明顯影響[11-12]。本研究結(jié)果顯示LNG-IUS用于TCRP術(shù)后能減少月經(jīng)量和月經(jīng)天數(shù)，降低子宮內(nèi)膜厚度，對卵巢功能無影響。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)隨訪1年，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，這提示LNGIUS用于TCRP術(shù)后可降低復(fù)發(fā)率。