播散性奴卡菌病繼發眼內炎一例并文獻分析

酈舒伊，陳濱，胡勇平

奴卡菌病是由需氧放線菌科奴卡菌侵犯人體引起的局部或播散性化膿性疾病，通常發生于免疫功能減退患者，此病較為少見。近年來，隨著惡性腫瘤、器官移植術后使用免疫抑制劑、艾滋病及長期應用激素等患者的增多，該病發病率較以往有上升趨勢。奴卡菌主要經由呼吸道或破損的皮膚黏膜形成局部感染，部分可血運播散至腦、肝、腎等部位，眼部感染者極其罕見。浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院收治一例播散性奴卡菌病繼發眼內炎的患者，現報道如下。

1 病例

患者，男，31歲，因“發熱伴咳嗽咳痰3 d”入院。患者3 d前無明顯誘因下出現發熱，體溫最高達37.9℃，伴咳嗽、咳痰，痰中帶血呈黃膿色，伴左下肢腫痛。既往重癥肌無力8年，口服“甲潑尼龍片28 mg/d、溴比斯地明60 mg 3次/d”治療。查體：體溫37.7℃，神志清，精神軟，皮膚鞏膜無黃染，兩肺呼吸音粗，左肺可聞及濕啰音，心臟聽診無殊，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，左下肢紅腫，皮膚升高有波動感，四肢肌力肌張力正常，巴氏征陰性。輔助檢查：血常規+超敏C-反應蛋白（CRP）：白細胞24.6×109/L，中性粒細胞94.5%，淋巴細胞4.4%，CRP 114 mg/L。肺部CT提示雙肺多發結節灶，占位性病變考慮，左側胸膜轉移考慮，左肺阻塞性肺炎，右肺中葉、左肺上葉及雙肺下葉部分支氣管擴張伴感染（圖1A）。左下肢動靜脈超聲提示左下肢深面肌層及軟組織回聲不均。

患者入院診斷考慮肺炎，予以美羅培南1 g每8小時一次靜脈滴注抗感染治療，輔以化痰護胃等對癥支持治療，患者仍持續低熱，復查血常規+CRP：白細胞22.5×109/L，中性粒細胞97.0%，淋巴細胞2.2%，CRP 262 mg/L。患者入院第2天出現左眼顳側視野缺損，經檢查發現左眼后極部視網膜下亮黃色膿腫，散在網膜下出血灶（圖2A），考慮眼內炎，抽取前房水送檢培養未見細菌，予以妥布霉素地塞米松滴眼液局部抗炎治療。超聲氣管鏡檢查見氣道內較多膿性分泌物，左上葉舌段前支內探及低回聲區。肺泡灌洗液、刷取物涂片培養均檢測到中量奴卡菌，左下肢膿液及痰液中亦培養出大量奴卡菌。進一步完善頭顱增強MRI發現左側側腦室前角旁、左側顳肌及兩側咬肌內多發異常信號，考慮感染性病變可能。前列腺增強MRI提示前列腺左側外周帶異常信號，感染性病變可能。診斷奴卡菌感染明確，肺內、顱內、皮膚及前列腺等多個重要臟器受累，予以利奈唑胺0.6 g每12小時一次靜脈滴注，聯合口服復方磺胺甲噁唑片2片，4次/d，全身抗感染，甲潑尼松片逐步減至12 mg/d。治療1個月后患者體溫正常，無咳嗽咳痰，左下肢無明顯腫痛，復查血常規及CRP正常，前列腺未見感染病灶，左側側腦室前角旁、左側顳肌內多發異常信號明顯縮小。肺部CT提示兩肺散在小類結節灶，較前明顯縮小（圖1B）。停用利奈唑胺及美羅培南，繼續口服復方磺胺甲噁唑片。但患者出現左眼視物模糊，呈進行性加重，伴中央偏顳側視物遮擋感，無眼紅眼痛等不適。眼部檢查：左眼視力眼前手動，眼壓11 mmHg，結膜無充血水腫，角膜內皮面可見色素性kp，前房閃輝（+），無積膿，瞳孔圓，直徑3 mm，對光反應弱，晶體透明，玻璃體可見絮狀渾濁，眼底細節窺不清。B超提示左眼玻璃體棉絮樣渾濁，網膜下積膿。轉入眼科后局部麻醉下行左眼玻璃體切割術，術中抽吸玻璃體腔膿液送檢培養未見細菌，切盡玻璃體見后極部、鼻側及上方周邊網膜下大片狀黃白色膿腫及機化灶，網膜散在出血灶。術后予妥布霉素地塞米松滴眼液及左氧氟沙星滴眼液局部抗炎，繼續口服復方磺胺甲噁唑片及甲潑尼龍片。術后第1天，患者左眼裸眼視力提高至0.04，眼壓9 mmHg，角膜透明，前房清，玻璃體透明，眼底同術中。患者術后6個月復診，左眼裸眼視力0.08，網膜下膿腫及機化灶較前部分吸收（圖2B）。

2 討論

奴卡菌屬于革蘭陽性分枝棒狀需氧菌，在我國以星形奴卡菌多見[1]，長期使用激素、免疫抑制劑及器官移植術后等為感染奴卡菌病的高危人群。70%～80%奴卡菌病初發部位為肺[2]，入肺后可經血行播散致全身臟器感染，可合并有腦膿腫及皮膚軟組織膿腫等。其臨床和影像學檢查缺乏特異性，在肺部最常見的癥狀為咳嗽咳痰、胸痛和發熱，影像學檢查以滲出、實變及結節為主，Blackmon等[3]報道53例肺奴卡菌病例中，胸部影像學主要表現為肺實變（64.2%）、肺結節（56.6%）、空洞（39.6%）及腫塊（20.8%）等；在皮膚表現為單個或多個皮下結節或膿腫，播散至顱內可出現頭痛、頭暈及肢體活動障礙，乃至癲癇發作。奴卡菌病的診斷主要依據病原學結果，膿液、痰液、血液、肺泡灌洗液或組織標本中查見奴卡菌即可確診。體液來源以痰培養最常見，陽性率可達90%左右，肺泡灌洗液和經纖維支氣管鏡肺活檢的陽性率接近100%。

播散性奴卡菌病僅0.6%～1%會播散至眼部[4]，多為單眼發病，主要表現為眼內炎、鞏膜炎及角膜炎，其中眼內炎中有75%為眼科術后，12.5%為外傷引起，僅12.5%為內源性[5]。播散性奴卡菌繼發的眼內炎主要表現為視力下降，眼紅痛癥狀相對較輕，多表現為視網膜下黃白色膿腫，可伴隨視網膜出血、玻璃體炎及上瞼下垂等，嚴重者可致視網膜脫離。房水及玻璃體液培養的陽性率并不高，而視網膜下細針抽吸培養的陽性率明顯高于前者。此類疾病預后不佳，多數可致盲，死亡率可達30%，因此一經確診應立即采取全身聯合局部治療。磺胺類藥物是肺奴卡菌病經驗性治療的首選藥物，目前多采用聯合使用甲氧芐氨嘧啶和磺胺甲基異嗯唑（TMP-SMX）。腎功能正常的成人肺奴卡菌病患者推薦初始治療劑量為TMP5～10mg·kg－1·d－1，SMX 25～50 mg·kg－1·d－1，分3～4次口服或靜脈給藥[6]。目前，因磺胺類藥物耐藥率較高，多主張聯合利奈唑胺用藥，療程一般為3個月至1年，有免疫抑制的患者至少6個月，存在顱內感染的患者建議至少1年[7]。對于只存在局限視網膜下膿腫病灶的患者，可考慮玻璃體腔注射抗生素，但一旦感染波及玻璃體腔內，應當聯合玻璃體切除術以達到盡可能清除感染病灶的目的。玻璃體腔注射的抗生素視培養的藥敏而定，目前國外推薦的藥物主要為阿米卡星及二代和三代頭孢。阿米卡星的有效性已得到大量文獻的支持，盡管其視網膜毒性在國內具有一定爭議性，但研究發現間隔至少2 d行玻璃體腔內注射400 mg阿米卡星具有良好的安全性[4,8]。本病例經全身TMP-SMX及利奈唑胺聯合玻璃體切除術治療后，有效控制奴卡菌感染，但因視網膜下膿腫已進展形成機化瘢痕，對患者視力造成不可逆的影響。

綜上所述，播散性奴卡菌病繼發眼內炎的癥狀及影像學表現均缺乏特異性，房水及玻璃體液的培養陽性率較低，明確診斷主要需依據膿液、痰液、血液、肺泡灌洗液及視網膜下膿腫的培養結果。及時采取全身足療程使用抗生素聯合玻璃體腔注藥及玻璃體切除術可有效改善患者的生存率，提高患者視力。