GRACE評分和HEART評分用于急診胸痛高危人群預后的臨床價值比較

楊春蘭，林文佳

GRACE評分和HEART評分用于急診胸痛高危人群預后的臨床價值比較

楊春蘭，林文佳

摘要：目的比較全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分和心臟評分法(HEART)評分對急診胸痛高危人群主要心血管不良事件(MACE)發生風險的預測價值。方法回顧性分析我院2015年1月—2019年1月收治的536例急診胸痛病人的臨床資料，根據30 d內是否發生MACE分組，其中未發生MACE病人(500例)設為A組，發生MACE病人(36例)設為B組，比較兩組臨床資料。采用Logistic回歸模型分析30 d內MACE發生的獨立影響因素，采用受試者工作特征曲線(ROC)評估GRACE評分和HEART評分的預測價值。結果B組年齡、HEART評分及GRACE評分均明顯高于A組(P<0.05)。Logistic回歸模型分析結果顯示，年齡和HEART評分是急診胸痛病人30 d內MACE發生的獨立影響因素(P<0.05)；ROC曲線分析結果顯示，GRACE評分預測急診胸痛病人30 d內MACE發生的曲線下面積(AUC)為0.69、HEART評分預測急診胸痛病人30 d內MACE發生的AUC為0.84；HEART評分低危組、中危組及高危組30 d內MACE發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論HEART評分較GRACE評分可更準確地預測急診胸痛高危人群MACE發生風險。

關鍵詞：急診胸痛；全球急性冠狀動脈事件注冊評分；HEART評分；主要心血管不良事件；預后；預測價值

作者單位：廣東醫科大學附屬醫院(廣東湛江 524023)，E-mail：yangchunlan83@126.com

引用信息楊春蘭，林文佳.GRACE評分和HEART評分用于急診胸痛高危人群預后的臨床價值比較[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2021，19(14)：2411-2413.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.027

急診胸痛是急診科最常見問題之一，世界范圍內每年因該癥狀就診人數超過2 000萬例[1]。急診胸痛存在病因復雜、病情嚴重程度個體差異大等特點，其中主動脈夾層、肺栓塞或部分早期急性冠脈綜合征(ACS)病人采用常規臨床檢查往往難以鑒別診斷，誤診率、漏診率居高不下[2]；歐美國家急診科收治胸痛病人在排除ACS后急性心肌梗死(AMI)發生率仍接近4%[3]。故如何快速、準確評估急診胸痛高危人群心血管意外發生風險越來越受到醫學界的關注。全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分是類包括年齡、血壓及心率等8種指標的評估量表，美國心臟病學會(ACC)和美國心臟協會(AHA)相關診療指南已將其作為ACS出入院時及院外危險評估關鍵指標[4]；而心臟評分法(HEART)評分指標則包括病史、心電圖、年齡、危險因素及肌鈣蛋白，被認為具有較高敏感性和特異性[5]。目前以上兩種評分在急診胸痛病人病情及預后評估中獲得廣泛應用，但在短期主要心血管不良事件(MACE)預測方面哪種評分價值更高尚無明確定論[6]。本研究回顧性分析我院2015年1月—2019年1月收治的急診胸痛病人536例的臨床資料，比較GRACE評分和HEART評分對急診胸痛高危人群MACE發生風險的預測價值，為后續臨床防治工作提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2015年1月—2019年1月收治的急診胸痛病人536例的臨床資料，根據30 d內是否發生MACE分組，其中，未發生MACE病人(500例)設為A組，發生MACE病人(36例)設為B組。納入標準：①因急診胸痛癥狀急診科就診；②年齡≥18歲；③高度可疑ACS。排除標準：①外傷繼發胸部疼痛；②全身性疼痛累及胸部；③臨床資料不全。本研究方案經我院倫理委員會批準，且病人及家屬簽署知情同意書。

1.2 資料收集 記錄病人一般情況，包括年齡、性別、體質指數(BMI)、既往史、入院時生命體征(包括血壓、脈搏、心率、呼吸頻率及血氧飽和度等)；觀察隨訪30 d內MACE發生情況，包括全因死亡、心肌梗死及血運重建等。

1.3 GRACE評分和HEART評分

1.3.1 GRACE評分 GRACE評分指標包括年齡(100分)、心率(46分)、收縮壓(58分)、肌酐(28分)、Killp分級(59分)、心肌標志物上升(14分)、ST段偏移(28分)及心臟驟停(39分)8項指標，≤108分為低危，109～139分為中危，≥140分為高危。

1.3.2 HEART評分 HEART評分指標包括病史、心電圖、年齡、危險因素及肌鈣蛋白，每項0～2分，總分10分，0～3分為低危，4～6分為中危，7～10分為高危。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 B組年齡、HEART評分及GRACE評分均明顯高于A組(P<0.05)；兩組其他臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 急診胸痛病人30 d內MACE發生的獨立影響因素 Logistic回歸模型分析結果顯示，年齡和HEART評分是急診胸痛病人30 d內MACE發生的獨立影響因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 急診胸痛病人30 d內MACE發生的獨立影響因素

2.3 ROC曲線預測價值 ROC曲線分析結果顯示，GRACE評分預測急診胸痛病人30 d內MACE發生的曲線下面積(AUC)為0.69，95%CI(0.60，0.78)；HEART評分預測急診胸痛病人30 d內MACE發生的AUC為0.84，95%CI(0.75，0.91)。

2.4 根據HEART評分分層30 d內MACE發生率比較 根據HEART評分分層，低危組、中危組及高危組30d內MACE的發生率分別為0.00%(0/66)、2.40%(6/250)、13.64%(30/220)；3組30 d內MACE發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

為早期評估急診胸痛危險度及診斷ACS，醫學界先后建立多種評分系統，其中尤以GRACE評分和HEART評分應用最為廣泛[7]。GRACE評分最早由Granger在2003年制定，量表中納入年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級等8項指標[8]；一項針對ACS病人多中心大樣本前瞻性研究證實其具有良好評估價值，對包括ACS住院病人6個月內MACE發生風險的敏感性和特異性較高[9]。而國外學者在2008年提出的HEART評分則覆蓋年齡、病史、心電圖、危險因素及肌鈣蛋白5項指標，臨床應用更為簡便且價格低廉，能夠在急診收治60 min內完成評估[10]；有研究報道提示，HEART評分對急診胸痛病人MACE發生風險預測價值較高，特別適用于早期快速鑒別診斷[11]。HEART評分除可用于存在ACS發生證據高危病人評估外，還能夠對急診心源性和非心源性胸痛預后進行全面預測[12]；多項臨床研究顯示，HEART評分用于胸痛特別是ACS病人早期鑒別診斷及預后評估價值確切[13-14]。

本研究結果顯示，B組年齡、HEART評分及GRACE評分均明顯高于A組(P<0.05)，提示出現MACE急診胸痛病人年齡更大，HEART評分和GRACE評分更高；而Logistic回歸模型分析結果證實，年齡和HEART評分是急診胸痛病人30 d內MACE發生的獨立影響因素(P<0.05)，即年齡和HEART評分與急診胸痛病人短期預后密切相關。進一步描繪ROC曲線顯示，HEART評分預測急診胸痛病人30 d內MACE發生的AUC高于GRACE評分(0.84與0.69)，說明急診胸痛病人采用HEART評分預測30 d內MACE發生風險價值優于GRACE評分，與國外學者報道結果相符[15]。此外，根據HEART評分分層，低危組、中危組及高危組30 d內MACE發生率分別為0.00%、2.40%、13.64%，3組30 d內MACE發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，亦證實HEART評分分層用于急診胸痛病人短期預后的預測價值。以上證據顯示HEART評分能夠對急診胸痛病人進行快速危險度分層，早期明確高危人群并給予及時有效干預，對于增加病人臨床獲益及預防心血管意外發生具有重要意義。

本研究亦存在一定不足：①就診病人主訴病史不一定完全準確，且風險因素往往不同，導致HEART評分計算存在誤差；②心肌梗死病人早期心電圖和肌鈣蛋白改變并不明顯，但慢性腎臟病或心力衰竭則可見明顯升高[16]，易對評分結果產生干擾；③本研究樣本量較少、指標數量檢測局限，且存在多種影響臨床預后混雜因素，近期預后評價存在偏倚，有待后續更大規模隊列研究證實。

綜上所述，HEART評分較GRACE評分可更為準確地預測急診胸痛高危人群MACE發生風險，臨床醫師應加強對于HEART評分≥4分病人MACE的防治。

(收稿日期：2020-03-17)

(本文編輯 王麗)