Glasgow-Blatchford評分系統在預防PCI術后雙聯抗血小板治療致消化道出血中的應用效果

馬迎輝，周志明，魏金玲，劉 新，李 芳，李井娜，楊樹鵬，楊 軍，高瑞雪

Glasgow-Blatchford評分系統在預防PCI術后雙聯抗血小板治療致消化道出血中的應用效果

馬迎輝，周志明，魏金玲，劉 新，李 芳，李井娜，楊樹鵬，楊 軍，高瑞雪

摘要：目的觀察Glasgow-Blatchford評分系統在經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后雙聯抗血小板治療致消化道出血預防護理中的應用效果。方法選取2019年1月—2019年9月我院心內科收治的急性冠脈綜合征行PCI術病人250例，采用隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組125例。對照組圍術期實施常規護理與健康指導，觀察組在對照組護理基礎上給予Glasgow-Blatchford評分系統指導雙聯抗血小板治療消化道出血預防護理。觀察兩組圍術期消化道出血的發生率、出血嚴重程度、出血停止時間、再出血率、住院時間；調查兩組消化道出血病人術后服用抗血小板治療藥物的依從率。結果觀察組PCI術后出現消化道出血5例，對照組PCI術后出現消化道出血10例，兩組消化道出血發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組PCI術后消化道出血程度明顯輕于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組消化道出血病人出血停止時間、住院時間均較對照組明顯縮短；觀察組消化道出血病人隨訪3個月、6個月時服用抗血小板治療藥物的依從率高于對照組。結論Glasgow-Blatchford評分系統用于指導PCI術后雙聯抗血小板治療消化道出血預防護理，可明顯降低消化道出血嚴重程度，縮短止血時間、住院時間，提高出血病人術后長期抗血小板治療的依從性。

關鍵詞：經皮冠狀動脈介入治療；Glasgow-Blatchford評分系統；雙聯抗血小板治療；服藥依從性；護理

作者單位：首都醫科大學附屬北京安貞醫院(北京 100029)

通訊作者周志明，E-mail：mingail@163.com

引用信息馬迎輝，周志明，魏金玲，等.Glasgow-Blatchford評分系統在預防PCI術后雙聯抗血小板治療致消化道出血中的應用效果[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2021，19(14)：2421-2424.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.030

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2019年9月我院心內科收治的急性冠脈綜合征(ACS)行PCI術病人250例為研究對象。納入標準：①符合美國心臟病學會(ACC)與美國心臟協會(AHA)制定的ACS臨床診斷標準；②首次行PCI術；③年齡>50歲。排除標準：①合并腦出血、惡性腫瘤、血液系統疾病、全身感染性疾病者；②存在凝血功能障礙、消化道出血史、藥物依賴史、精神障礙者；③有認知功能障礙、溝通障礙者。采用隨機數字表法將病人分為觀察組與對照組，每組125例。觀察組，男95例，女30例；年齡(73.64±5.40)歲；ST段抬高型心肌梗死67例，非ST段抬高型心肌梗死48例，不穩定型心絞痛10例；合并高血壓91例，糖尿病32例，慢性腎功能不全11例。對照組，男92例，女33例；年齡(74.06±4.72)歲；ST段抬高型心肌梗死69例，非ST段抬高型心肌梗死45例，不穩定型心絞痛11例；合并高血壓87例，糖尿病30例，慢性腎功能不全13例。兩組性別、年齡、ACS類型、合并疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會批準，病人及家屬簽署了知情同意書。

1.2 方法 兩組PCI術后采用雙聯抗血小板治療標準方案，阿司匹林100 mg，口服，每日1次；氯吡格雷75 mg，口服，每日1次。

對照組給予常規預防護理：①術后密切監測生命體征，定時觀察有無出血傾向；②交代服藥方法及注意事項；③密切觀察病人糞便情況及并發癥發生情況；④確保口腔衛生，監測是否有口腔黏膜破損，預防感染；⑤給予出院健康教育，囑病人定時復查、遵醫囑用藥、合理飲食等。

觀察組采用Glasgow-Blatchford評分系統指導消化道出血的防治護理。①干預前準備：成立護理研究小組，由1名護士長、4名主管護師、8名護師、1名副主任醫師組成，小組成員制定相應的護理流程及護理內容，學習Glasgow-Blatchford評分系統相關內容。②消化道出血風險分層：術后12 h內測量病人SBP、BUN、Hb水平，觀察是否存在黑便、暈厥癥狀，詢問是否存在肝臟疾病以及心臟衰竭，應用Glasgow-Blatchford評分系統評估病人消化道出血風險等級，≤6分定義為低危險，7～9分定義為中等危險，≥10分定義為高危險[7]，評分標準見表1。③出血分層護理：對于低危病人，由研究小組中護師給予常規護理與健康教育，期間注意觀察、記錄病人血壓、糞便顏色，定期檢測BUN、Hb水平，對出現指標變化的病人，需重新進行Glasgow-Blatchford評分分級。對于中高危病人，術后安排入住離護士站較近的病房或監護病房，并在床頭醒目位置進行出血風險標識，床旁隨時備好各種搶救藥品和物品，以便發生消化道出血時及時處理。密切監測病人的心電、血壓、意識、皮膚黏膜、糞便、尿液顏色及BUN、Hb水平，每隔24 h重新進行Glasgow-Blatchford評分分級。若病人發生嘔吐，檢查嘔吐物pH值，當pH<3時，應警惕消化道出血的發生。在早晚出血高峰時間尤其要加強巡視,堅定病人的治療態度，向病人講解術后按醫囑服藥的重要性，讓其掌握相關的藥學知識，正確認識出血癥狀以及藥物不良反應，充分調動病人治療的積極性及其家庭支持系統，提高病人術后服藥依從性。加強心理護理，幫助病人消除恐懼、害怕等不良心理。完善隨訪跟蹤系統，隨訪時間至少6個月，分階段為病人提供個體化、合理化的服藥方案，以促進病人術后遵醫囑用藥。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組病人圍術期消化道出血發生率、出血嚴重程度、出血停止時間、再出血率、住院時間等。消化道出血發生、出血嚴重程度以及出血停止的判定均參照《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2018年)》[8]中相關標準，嘔血或是嘔吐物隱血試驗呈陽性則定義為消化道出血發生；Hb水平輕微下降，并且大便隱血呈陽性為輕度出血。Hb下降到50 g/L以下，輸血量超過200 mL為重度出血。病人臨床癥狀明顯好轉，心率以及血壓基本穩定，尿量>0.5 mL/(kg·h)，提示出血停止。②運用Moriky-Green測評表[7]隨訪調查兩組消化道出血病人術后1個月、3個月、6個月時服用抗血小板治療藥物的依從率。該量表共有4個條目，病人對4個條目均為否定回答則評估為服藥依從，4個條目中只要有一個回答“是”則評估為不依從。

表1 Glasgow-Blatchford評分標準

1.4 資料收集方法 在獲得病人知情同意后，收集病人疾病相關資料，記錄兩組病人圍術期消化道出血發生情況、出血嚴重程度、出血停止時間、再出血、住院時間等；由研究小組成員采用Moriky-Green量表測評病人術后1個月、3個月、6個月服藥依從性。本研究無失訪病人，所有問卷均有效。

2 結 果

2.1 兩組PCI術后消化道出血發生情況 PCI術后觀察組與對照組消化道出血率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；在消化道出血病人中，觀察組出血程度明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組PCI術后消化道出血情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組消化道出血病人出血停止時間、住院時間、再出血率比較 觀察組消化道出血病人的出血停止時間、住院時間均較對照組明顯縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組與對照組消化道出血病人均無再出血。詳見表3。

表3 兩組消化道出血病人出血停止時間、住院時間、再出血率比較

2.3 兩組PCI術后消化道出血病人服用抗血小板治療藥物的依從率比較 觀察組消化道出血病人隨訪3個月、6個月時服用抗血小板治療藥物的依從率高于對照組。詳見表4。

表4 兩組PCI術后消化道出血病人服用抗血小板藥物治療的依從率比較 單位：例

3 討 論

3.1 PCI術后雙聯抗血小板治療致消化道出血的機制與防治現狀 目前，PCI術仍然是ACS的主要治療方法，其能夠及早開通病變血管，盡快恢復機體心肌血流灌注。PCI術后為了預防支架內血栓形成，通常需要應用多種抗血栓藥物，目前標準方案是采用氯吡格雷與阿司匹林進行雙聯抗血小板治療，但雙聯抗血小板治療可能導致消化道損傷。其中，阿司匹林通過直接和間接作用損傷病人的胃黏膜[9]。此外，阿司匹林還可損害腸黏膜屏障，造成小腸黏膜損傷[10]。與阿司匹林損傷消化道黏膜機制不同，氯吡格雷屬于血小板二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，其本身并不直接參與消化道黏膜的損傷過程，但是其能阻礙消化道黏膜損傷的愈合[11]。朱岳鑫等[12]研究顯示，相較于PCI術后非消化道出血病人，消化道出血病人術后4周、12個月內的死亡率分別增加6倍、3倍，消化道出血成為PCI圍術期病人死亡的獨立預測因子，嚴重影響病人預后。

在臨床上，對于PCI術后雙聯抗血小板治療病人，預防和早期發現消化道出血，及時采取有效措施，減少出血量和出血時間，降低再出血的發生風險是臨床護理工作的重點。目前，心內科對ACS病人PCI術后消化道出血的預防護理是根據出血臨床癥狀開展的，這種傳統護理模式主觀性強且相對滯后，Glasgow-Blatchford評分是由英國學者Blatchford創立的一種消化道出血風險分層評估系統，該系統中的指標均易獲得，簡單快捷。2018 年亞太共識意見中建議，Glasgow-Blatchford評分≥7分為內鏡止血治療與否的節點。臨床研究顯示，Glasgow-Blatchford評分系統在消化道出血的預測中也表現出較高的準確度[13-15]。然而，Glasgow-Blatchford評分系統尚未在PCI術后消化道出血防治護理中獲得運用。

3.2 Glasgow-Blatchford評分系統可明顯降低PCI術后消化道出血嚴重程度 基于Glasgow-Blatchford評分系統對消化道出血具有較高的預測能力，本研究將Glasgow-Blatchford評分系統用于指導ACS病人PCI術后消化道出血的預防護理中。本研究結果顯示，觀察組與對照組消化道出血發生率分別為4.0%、8.0%，與許三雄等[16]報道的PCI術后ACS病人消化道出血發生率基本一致。本研究中觀察組與對照組病人PCI術后消化道出血發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。盛潔等[17]研究顯示，PCI術后消化道出血最主要因素是藥物因素，其次是病人的機體因素，如高齡等，本研究病人PCI術后均采用氯吡格雷與阿司匹林雙聯抗血小板治療，并且兩組病人年齡相當，可能導致兩組病人術后消化道出血發生率差異無統計學意義，這也說明Glasgow-Blatchford評分系統指導臨床護理工作并不能直接降低PCI術后消化道出血的發生率。本研究結果還顯示，觀察組消化道出血嚴重程度明顯低于對照組，出血停止時間、住院時間均較對照組縮短，與曾春蘭等[18]研究結果一致。Glasgow-Blatchford評分系統有助于護理人員對ACS病人PCI術后消化道出血進行風險分層，從而做到及早預防、及早發現、及時處理，彌補了傳統護理的被動性、滯后性，從而有利于控制術后消化道出血，縮短病人住院時間。此外，Glasgow-Blatchford評分系統操作簡便，評估項目是護士容易獲得的臨床指標，不需要病人接受胃鏡檢查以及進行格拉斯哥昏迷指數評估，因此，其在PCI術后消化道出血防治護理中有著較好的運用前景。

3.3 Glasgow-Blatchford評分系統可提高PCI術后病人抗血小板藥物服用依從率 本研究結果顯示，觀察組中消化道出血病人術后隨訪3個月、6個月時抗血小板藥物服用依從率明顯高于對照組。李雪儀等[19]研究顯示，PCI術后消化道出血病人對服用抗血小板藥物普遍存在恐懼、害怕等不良心理。董霞等[20]研究顯示，相較于PCI術后消化道未出血病人，出血病人隨訪時期焦慮、抑郁情緒更為嚴重。這些不良情緒可能直接影響消化道出血病人抗血小板藥物長期使用的依從性。Glasgow-Blatchford評分系統可對出血風險分層，針對中高危病人可采取預防護理措施，包括細致的心理護理，從而早期消除病人對出血的恐懼，同時提高病人院外對消化道出血的觀察能力與自護能力，建立康復信心，從而促進抗血小板藥物長期使用的依從率。

綜上所述，Glasgow-Blatchford評分系統應用于指導PCI術后雙聯抗血小板治療致消化道出血的預防護理中，可明顯降低消化道出血嚴重程度與再出血率，縮短止血時間、住院時間，提高消化道出血病人術后長期抗血小板治療的依從性。本研究尚存在樣本量少、非多中心研究等不足之處，后續研究將擴大樣本量，并采用多中心研究來進一步探討Glasgow-Blatchford評分系統對PCI術后消化道出血防治護理的指導價值。

(收稿日期：2021-02-04)

(本文編輯 王麗)