神經肌肉電刺激結合耳穴刺激及吞咽訓練改善腦卒中吞咽障礙的研究

雷玉鳳，劉志東，郭梅玲

（信宜市人民醫院 康復醫學科，廣東 信宜 525300）

吞咽障礙是腦卒中患者十分常見的后遺癥之一。研究［1］表明，50%～75%的腦卒中患者存在不同程度吞咽障礙，可能引起患者嗆咳、營養不良、吸入性肺炎等，加重病情，甚至導致死亡。因此，做好腦卒中吞咽障礙患者治療工作至關重要。目前臨床多采用神經肌肉電刺激治療，效果一般。而神經肌肉電刺激配合耳穴刺激、吞咽訓練則能夠有效促進患者吞咽功能恢復。本研究探討神經肌肉電刺激、耳穴刺激、吞咽訓練聯合治療腦卒中吞咽障礙患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2020年6月我院收治的腦卒中吞咽障礙患者50例，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組各25例。對照組男13例，女12例，年齡45～82歲，平均年齡（67.6±1.4）歲；觀察組男12例，女13例，年齡45～83歲，平均年齡 （67.7±1.5）歲。兩組患者的一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法對照組采用單純神經肌肉電刺激治療。觀察組在對照組基礎上應用耳穴刺激、吞咽訓練，各治療方法療程根據實際情況而定。 （A）神經肌肉電刺激：選擇電刺激治療儀開展治療，使用雙向方波，設備治療時的波寬設定為700 Us，電刺激頻率設定為80 Hz，波幅設定為0～25 mA。以雙通道刺激方式，要求每個通道均放置2個輸出電極，電極應選擇體表專用型號，以確保減少對皮膚的灼傷和刺激。治療時所有電極均需放置在相應肌肉表面，根據測試后評估的患者耐受度和肌肉應激變化情況調整電極片所放置的具體部位。治療口腔期吞咽障礙患者時，通道1的電極片應放置在舌骨上緣，采用水平放置方式；通道2的電極片則放置在神經頰支。治療咽喉期吞咽障礙患者時，通道1的電極片同樣放置在舌骨上緣；通道2的電極片則放置在甲狀軟骨的正中線，采用垂直方向放置。針對大多數吞咽障礙患者，兩個通道的電極片均應放置在正中線，采用垂直方向放置。實際電刺激時的電量應以患者最大耐受程度為依據，在肉眼可見肌肉收縮后即可，并引導其主動嘗試自主吞咽動作，以加快肌肉和神經功能的恢復。電刺激治療每次持續30 min，每天治療2次，每周連續治療5 d，休息2 d，治療4周為1個療程。 （B）耳穴刺激：治療時指導患者取平臥仰臥位、正坐位，可根據其自身身體狀態或喜好選擇。共選取面頰、皮質下、腦干、咽喉、舌、口等處耳穴，治療前需使用碘伏或酒精對耳穴周圍皮膚進行常規擦拭消毒，待拭干后放置王不留行籽，并使用醫用膠帶進行固定。確認固定牢固后，以拇指和食指夾住王不留行籽進行按壓，力度應適中，以患者最大耐受度為標準，按壓至耳廓發熱，患者主觀出現脹痛感為止。雙側耳穴按壓應交替進行，每天按壓刺激治療3次，連續15 d為1個療程，共開展2個療程的治療。 （C）吞咽功能訓練：①冷刺激治療。用經冰凍處理后的棉簽蘸取適量清水，直接與后腭弓、軟腭弓、舌根部、咽喉壁等肌肉進行接觸，反復接觸20次，以此刺激相關吞咽神經的反射，并叮囑患者在每次刺激后自主吞咽。如刺激過程中發生干嘔情況需立即終止治療，以免發生反胃、嗆咳等。②喉嚨緩慢吞咽法。在鍛煉吞咽動作時，要求患者盡量延長喉結的上抬時間，進而延長食道括約肌的松弛時間，使食物和水在咽喉部的留存時間更短。每天在早起后、午睡前、晚睡前各訓練1次，每次5 min即可。③舌肌訓練。用浸濕的紗布包裹舌頭，并由患者手指捏住末端，牽引舌部向各個方向作屈伸運動，在牽引時舌部進行反抗運動，以強化舌部肌肉的鍛煉效果。④軟腭訓練。用冰凍處理的棉簽蘸取清水，并對軟腭部進行反復摩擦，在摩擦過程中指導患者發出簡單音節，如 “啊”、 “哦”等，刺激軟腭在吞咽時抬高。

1.3 觀察指標對比兩組的治療效果，分為優（可正常吞咽水、食物等，無嗆咳情況）、良（吞咽過程中出現輕度嗆咳情況）、差（經常出現嗆咳情況）三個等級?？傆行剩剑▋灷龜担祭龜担偫龜怠?00%。采用標準吞咽功能評價量表（SSA）評估患者的吞咽功能，總計46分，分數越高，患者的吞咽功能越差。通過電視透視吞咽功能檢查（VFSS）評估患者治療前后的吞咽能力，總計10分，分數越高，患者的吞咽能力越好。

1.4 統計學分析采用SPSS27.0統計軟件處理數據。計數資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果觀察組的治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較［n（%）］

2.2 吞咽功能治療前，兩組患者的SSA、VFSS評分比較無統計學差異（P＞0.05）；治療后，觀察組的SSA評分低于對照組，VFSS評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的吞咽功能比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后的吞咽功能比較（±s，分）

?

3 討論

正常情況下吞咽動作共分為四個時期：口腔準備期、口腔期、 咽喉期和食管期［2］。 研究［3-4］表明， 腦卒中患者術后吞咽障礙大多集中在口腔期和咽喉期階段。中醫理論中將腦卒中合并吞咽障礙歸類于中風后遺癥中的喉痹、舌暗，認為是由人體氣血失調、肝腎虧虛所引發。耳者為宗脈所聚，吞咽功能與舌咽神經、迷走神經等具有密切關聯，而舌咽神經主要集中于耳后皮膚，迷走神經在耳廓凹面廣泛分布，因此通過耳穴刺激能夠改善吞咽功能［5］。電刺激治療可干預口腔期、咽喉期階段咽喉部的吞咽障礙癥狀，而此類癥狀與喉部上抬幅度、速度及環咽肌無法完全開放具有密切聯系。電刺激治療可利用多個電極片放置在不同位置，從而刺激舌部、咽喉部等肌肉的收縮，既可強化肌肉的協調性，又能夠刺激神經反射功能的恢復［6］。吞咽訓練則是通過物理刺激和運動方式使周圍肌肉收縮，并刺激神經反射功能。反復的強刺激可促進神經功能的恢復，并使腦干借助反射控制肌肉運動，恢復原有的吞咽功能狀態，也可加快腦皮質層中新神經網絡的重建，彌補部分壞死神經的位置和功能［7］。電刺激雖然能夠對神經和肌肉功能恢復起到一定治療效果，但仍為被動治療手段，將其與耳穴刺激、吞咽訓練相結合，可發揮被動刺激和主動訓練的綜合優勢，在最短時間內幫助患者恢復吞咽功能。本研究結果顯示，觀察組的治療總有效率高于對照組（P＜0.05）；治療后，觀察組的SSA評分低于對照組，VFSS評分高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，腦卒中吞咽障礙患者采用神經肌肉電刺激、耳穴刺激及吞咽訓練治療，效果確切，可促進其吞咽功能恢復。