視神經脊髓炎譜系病臨床分析

夏建華 劉俊平 焦慧娟 胡偉盛 王 倩 陳 晶 劉博會 劉蘇麗

駐馬店市中心醫院，河南 駐馬店 463000

視神經脊髓炎譜系病（neuromyelitis optica spec?trum disorders，NMOSD）是一種免疫介導的主要累及視神經及脊髓的中樞神經系統脫髓鞘疾病。國際上現無準確的流行性病學數據，從性別上看女性明顯高于男性，而且青壯年居多。水通道蛋白4（aquapo?rin-4，AQP4）抗體的發現對NMOSD的早期診斷具有較高的敏感性及特異性［1］，國際上2015年NMO診斷小組制定了新的NMOSD診斷標準［2］，其核心的6組癥狀為：（1）視神經炎，單眼或雙眼視力下降；（2）急性脊髓炎；（3）延髓極后區綜合征，不能解釋的頑固性呃逆、惡心及嘔吐；（4）急性腦干綜合征，頭暈、惡心、共濟失調；（5）癥狀性發作性睡病或急性間腦臨床發作，嗜睡，體溫調節異常，且頭顱MRI顯示間腦有典型的NMOSD病灶；（6）癥狀性大腦腳綜合征，意識水平下降，高級皮層功能減退等，且頭顱MRI顯示間腦有典型的NMOSD病灶。2016年中國的NMOSD指南認為視神經炎、急性脊髓炎及極后區綜合征的臨床表現及影像學特征最具特征性，且影像學及核心對應癥狀同時存在對診斷NMOSD特異性較高。AQP4抗體陽性和6個核心癥狀之一即可確診。當AQP4抗體陰性或不能檢查時，視神經炎、極后區綜合征、脊髓炎也有同樣的診斷價值。本研究基于中國視神經脊髓炎譜系病診斷與治療指南的診斷標準對12例確診患者的臨床表現、影像學特征、實驗室檢查進行總結以便深入了解NMOSD的臨床特點，提高對該病診斷的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料收集駐馬店市中心醫院神經內科2016—2019年收治的12例NMOSD患者，其中男4例，女8例，發病年齡16～62歲，平均36.1歲。其中1例伴甲狀腺功能低下。

1.2研究方法采取回顧性分析的方法對12例確診患者首發癥狀、磁共振表現、血清抗AQP4抗體結果進行分析。

圖1長階段脊髓炎的MRI表現 A：矢狀位T 2WI示頸、胸段長T 2信號；B：軸位T 2WI呈橫貫性損害Figure 1 MRI manifestations of long-stage myelitis.A：Sagittal T 2WI shows long T 2 signals of the neck and thorax；B：Axial T 2WI shows transverse damage

2 結果

2.1一般情況以視力減退為首發癥狀3例，以雙下肢力弱、麻木出現5例，伴明顯大小便障礙3例，以面癱、呃逆、嘔吐、共濟失調4例。其中1例女性患者伴甲狀腺功能低下。血清抗AQP4抗體檢查陽性10例，陰性2例。

2.2輔助檢查

2.2.1 磁共振表現：以腦干為首發癥狀的MRI病變多位于腦干背側、四腦室和中腦導水管周圍。以視力減退為首發癥狀的MRI表現伴顱內病癥1例，伴脊髓病灶1例，以脊髓病變為首發癥狀的4例MRI影像表現在胸髓，2例在頸胸段脊髓，均超過3個脊髓階段（圖1），伴顱內病變1例。顱內病變主要分布在腦橋、延髓、橋臂（圖2）、側腦室旁，放射冠區有云霧樣強化。

2.2.2 抗體檢測：對12例患者進行AQP4抗體檢測，陽性10例，陰性2例，陽性率83.3%。同時對其進行甲狀腺功能及甲狀腺過氧化物酶抗體，甲狀腺球蛋白抗體，抗干燥綜合征抗原（A B）抗體進行檢測，其中1例FT3、FT4減低，其余抗體均為陰性。

2.2.3 腦脊液檢查：對腦脊液常規、蛋白、寡克隆區帶檢查均未見明顯異常。

3 討論

圖2腦干綜合征的MRI表現A：軸位T 2WI橋臂長T 2信號；B：軸位橋臂DWI高信號Figure 2 MRI manifestations of brainstem syndrome.A：axial T 2WI bridge arm length T 2 signal；B：axial bridge arm DWI high signal

NMOSD為中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病，女性好發，中青年多見。本研究中12例患者8例女性，據報道男女NMO發病率約為1∶6.60，發病年齡中位數39歲［3-4］。NMOSD在世界范圍內分布較廣，不同基因背景有不同的疾病特點［5］，白種人多見NMO，中國以NMOSD更為多見。AQP4是中樞神經系統主要的水通道蛋白［6］，主要分布在大腦、脊髓、視神經和視網膜，從2004年LENNON等［7］在NMO發現抗AQP4抗體，將NMO與多發性硬化區分開來，抗AQP4抗體是NMOSD高度特異性及敏感性的抗體，其敏感性可達91%［3］，但仍有10%左右的NMOSD患者抗AQP4抗體陰性或限于條件不能檢測，給及時診斷帶來了困難。

NMOSD損害的部位不同臨床表現也不相同，常見的臨床表現為急性或亞急性起病的視力下降，頭暈、頑固性呃逆、惡心、嘔吐，雙下肢力弱、感覺異常，大小便障礙等，其中頑固性呃逆、惡心、嘔吐部分病人誤認為是消化道病變就診于消化內科，單純視神經病變可誤診為缺血性視神經病變［8］。頑固性呃逆多是累及第四腦室邊緣背側所致，該部位為嘔吐中樞，在此部位出現的呃逆、嘔吐稱為極后區綜合征，不能以消化系統疾病來解釋癥狀，且消化科常規治療無效，給予激素沖擊及免疫抑制劑治療有效。視力障礙是視神經病變所致，多為視神經炎及球后視神經炎，抗AQP4抗體陽性患者視力受損更重，且預后較差，伴干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、腎病綜合征預后不良［9-12］。一些特殊人群的NMOSD患者，如兒童型、晚發型、妊娠期患者臨床表現及預后也有差異［13-18］。本研究中3例患者首發癥狀為視神經損害，其中1例經激素沖擊治療后視力恢復可，2例恢復較差。以脊髓病變為首發癥狀者主要表現為雙下肢力弱、麻木及大小便障礙，多為橫貫性損害，下肢的痛溫覺、深感覺、肌力、大小便損害較重，恢復較差。

MRI檢查在NMOSD診斷及鑒別診斷中起重要作用［19］，腦內病變主要分布在雙側放射冠區、側腦室旁、腦橋、延髓及橋臂，部分有云霧樣強化。脊髓MRI顯示多累及胸、頸髓，病變長度常超過3個椎體階段，呈斑片狀和長條狀，部分患者在急性期有強化，累及灰質及白質的橫貫性脊髓炎的病灶較集中，而多發性硬化的脊髓病灶常不超過脊髓的1個階段，只波及脊髓的一小部分，強化也較少出現，癥狀相對較輕［20］。NMOSD的MRI病變多位于腦干背側、四腦室和中腦導水管周圍，如果單純存在影像學特點而無臨床癥狀，診斷的特異性會有所下降［21-22］。本研究中頭顱MRI異常6例，脊髓病變4例，顱內病變主要在腦干及基底節區，脊髓病變在頸胸髓，與既往報道［19］相似。

AQP4是分布在中樞神經系統的一種重要水通道蛋白，抗AQP4抗體是視神經脊髓炎的特異性抗體，主要分布在血-腦脊液屏障的血管周圍間隙中，在跨膜水分子轉運及維持中樞神經系統內環境穩定，保持血-腦屏障的完整性方面起重要作用［23］，AQP4抗體在中腦導水管周圍表達豐富，在此區域的病變是診斷NMOSD較為特征性的病灶［24-25］。除AQP4-Ab外，MOG-Ab在NMOSD中也起重要作用［26-30］。臨床上如發現該部位的病變并有相應臨床表現的患者，應考慮NMOSD的可能，本研究中以面癱、呃逆、嘔吐、共濟失調的4例患者提示以腦干癥狀起病不能忽視。

視神經脊髓炎譜系病好發于青年女性，對疑似該病患者應行頭顱及脊髓MRI檢查，AQP4抗體對確診起重要作用。本研究還有不足之處，如病例較少、未能正規隨訪病人的預后等，在以后的研究中予以完善。