顱內外動脈搭橋術治療煙霧病的圍術期優質護理干預評價

崔 翱 周小莉

四川大學華西醫院，四川 成都 610041

煙霧病（moyamoya disease，MMD）又稱腦底異常血管網病，為一種慢性進展性腦血管疾病，最早在日本被發現，主要是指腦底出現異常血管網狀擴張及原發性頸內動脈末端狹窄、閉塞引起腦缺血性或出血性疾病，在腦血管造影上腦底的密集成堆的血管網，與吸煙吐出的煙霧非常類似，故稱為煙霧病。該病發病年齡段存在兩個高峰期，其中10歲年齡段的兒童為第一高峰，40～50歲中年為第二高峰，患病人群以男性居多，男女患病比例為1.6∶1［1］。通常患者臨床早期伴短暫性一過性腦缺血、癲癇、頭痛、視野改變、感覺異常及肢體無力癥狀，因MMD會造成大腦主要動脈血管的閉塞或狹窄，病變部位可能為大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈，易發生閉塞或狹窄，嚴重則導致顱內出血、腦梗死，總體上顱內出血多見于成年患者，威脅患者生命安全。

目前，臨床對于MMD的發病機制尚不完全明確，研究認為本病的發生與遺傳因素、家族聚集性密切相關［2］，診斷中需排除自身免疫性疾病、動脈粥樣硬化、神經纖維瘤及腦腫瘤等引起的類煙霧病或煙霧綜合征。MMD尚無根治性療法，以往臨床治療MMD以內科保守對癥治療為主，但藥物治療效果不確切，且難以控制病情發展，因此近年來外科手術治療已成為主要治療手段。顱內外動脈搭橋術是當前治療MMD主要手術方式，該術式通過將血流從顱外引向顱內，從而改善患者腦血流動力學障礙，增加腦供血，增強腦血管儲備能力，改善神經功能，同時可降低顱底異常煙霧血管擴張造成顱內出血，減少腦梗死、腦出血的發生而達到治療目的。顱內外動脈搭橋術治療MMD的臨床療效已獲得廣大專家、學者的重視。但該術式手術過程難度較大，存在較大的風險，且術后并發癥較多，增加了治療難度。因此，為確保患者手術順利進行、手術成功率及促進患者術后康復，在圍術期實施有效護理干預是手術成功的重要環節，且在保證患者預后中發揮至關重要的作用［3］。本研究納入2017-06—2020-01在四川大學華西醫院接受顱內外動脈搭橋術治療的77例MMD患者，探討圍術期優質護理干預在顱內外動脈搭橋術治療MMD中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取四川大學華西醫院2017-06—2020-01治療的77例行顱內外動脈搭橋術的MMD患者為研究對象，優質組（n=35）中男20例，女15例；年齡14～49（34.23±6.57）歲；病程3～12（8.15±1.36）個月；首發癥狀：缺血癥狀20例，出血癥狀15例。常規組（n=32）中男18例，女14例；年齡16～50（35.37±6.62）歲；病程5～12（9.07±1.25）個月；首發癥狀：缺血癥狀17例，出血癥狀15例。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標準（1）符合《MMD和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識（2017）》［4］中MMD相關診斷標準；（2）經術前腦血管造影（DSA）、MR血管成像（MRA）及腦磁共振灌注成像（PWI）檢查確診；（3）年齡14～50歲，病程3～12個月；（4）無其他嚴重并發癥；（5）研究經院醫學倫理委員會審批；（6）患者及其家屬簽署知情同意書。

1.3排除標準（1）合并嚴重心、肝、腎及凝血功能功能障礙；（2）合并嚴重心血管疾病；（3）有焦慮癥、抑郁癥；（4）有智力、聽力、語言等缺陷；（5）精神疾病、病情危急、疾病晚期、嬰幼兒、孕婦、高齡等特殊人群。

1.4方法2組患者入院后均行顱內外動脈搭橋術。常規組給予圍術期常規護理干預，具體干預措施：術前嚴密監測患者生命體征變化，全面評估患者具體病情，告知患者及其家屬手術治療重要性及相關注意事項，做好術前相關準備，術中嚴密監測患者生命體征變化，配合醫師完成手術操作，術后給予對癥處理，并嚴密觀察患者瞳孔、意識、血壓變化，注意記錄引流液顏色、量、性狀等。優質組給予圍術期優質護理干預，要求成立以主治醫師、護師、護士為成員的優質護理小組，根據制定的優質護理服務理念，開展相關護理工作。

1.4.1 術前護理：①心理護理。術前1 d要求責任護士主動與患者溝通交流，向其詳細介紹手術室環境、麻醉方式、手術方式、體位及配合要點等知識，促使提高對手術知識認識，減輕術前因相關知識缺乏而產生的焦慮、恐懼心理，同時可全面評估患者心理狀況，給予針對性心理疏導，列舉相關手術成功病例，增加患者面對手術治療的信心，使其能以積極心態面對配合手術治療。②DSA護理。行DSA檢查前責任護士應向患者及其家屬做好相關解釋以及皮膚、藥物準備工作，DSA檢查后責任護士應嚴密觀察患者瞳孔、意識變化，給予股動脈加壓包扎，沙袋壓迫6 h，以防穿刺點出血、血管栓塞，叮囑其絕對臥床休息24 h，觀察穿刺側肢體溫度、皮膚顏色及足背動脈搏動情況，24 h后無異常則可解除敷料，解除時可先用熱毛巾濕敷，解除時注意動作輕柔，以防撕扯引起皮膚破潰。③術前準備。術前做好抽血等常規檢查，適度控制血壓、血糖，給予低脂、低鹽、高蛋白、高纖維素、高維生素飲食，叮囑患者多飲白開水，以防血液黏稠，叮囑其注意休息，以防感冒，給予血管疏通藥物并觀察其療效及不良反應，同時失眠者給予適量安眠藥，頭痛者給予適量止痛藥。

1.4.2 術中護理：密切監測控制患者血壓，以保證腦血管灌注充足，嚴格無菌操作，配合醫師完成手術，術中注意觀察預防低碳酸血癥發生，以避免增加術后缺血性并發癥發生風險。

1.4.3 術后護理：①體位管理。為保證搭橋血管血流通暢，責任護士應在患者未清醒時將其頭部偏向健側，以防嘔吐窒息，保持呼吸道暢通，待其清醒后，可將床頭抬高15°～30°，以有效促進靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓，頭部仍偏向健側可有效減少外界對搭橋血管壓力，減輕外界對傷口刺激；為避免增加對搭橋血管壓力，還應注意切口減壓包扎，避免彈力帽使用。②飲食指導。術后為有效防止麻醉反應引起的嘔吐，叮囑患者6～8 h內禁飲禁食，6～8 h后飲水少許，若無惡心嘔吐反應，可慢慢增加飲食量，進食湯類，清淡飲食，術后第2天則可進食高蛋白質、高營養、清淡易消化食物，并逐漸從流質飲食向半流質飲食過渡，以增加營養供給；若患者昏迷，可通過留置胃管，泵入腸內營養支持滿足營養需求。③用藥指導。責任護士應觀察患者疼痛時間、性質，輕度疼痛時采取注意力轉移方式，無法克服時給予地佐辛注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329）靜脈注射；同時為防止吻合口血栓形成，應動態監測其凝血功能，觀察其傷口、黏膜、牙齦等皮膚部位情況，以防凝血功能紊亂引起出血，必要時調整阿司匹林腸溶片（石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H13023635）等抗凝藥物劑量，或加用胃黏膜保護劑、抑酸劑藥物治療。④預防并發癥護理。通過密切關注患者瞳孔、意識、血壓等生命體征變化，控制血壓在基礎血壓或略高水平，異常情況及時報告醫師對癥處理，預防腦過度灌注或低灌注引起腦梗死，在此基礎上給予尼莫地平等鈣離子拮抗劑可有效預防血管痙攣；通過按時按量服用或靜脈泵入丙戊酸鈉（Sanofi Winthrop Industrie，批準文號：BX980005）等抗癲癇藥物預防術后癲癇發生；通過密切觀察患者嘔吐物、胃內容物，給予抑酸藥物或胃黏膜保護藥物避免應激性潰瘍；鼓勵患者在生命體征穩定后盡早下床活動以有效預防下肢深靜脈血栓形成。⑤康復訓練。責任護士在MMD患者術后24 h病情穩定后應盡早鼓勵其下床活動，以有效增加其相應皮層腦血流，改善腦部血液供應，并加速新血管生成，康復活動內容包括語言訓練、關節伸屈運動、下肢向心性按摩等主被動活動，遵循循序漸進、不疲勞原則，由被動到主動，活動強度由易到難，活動量由少到多，時間安排由短到長。⑥出院指導。責任護士在MMD患者出院前應詳細告知相關護理注意事項，包括告知患者術后3～6個月復查CT，檢查動脈搭橋情況，并在6個月內注意減少患側臥位，避免佩戴框架眼鏡，以有效保持動脈搭橋治療后血管暢通；告知有高血壓疾病史患者長期自我監測血壓并服用降壓藥物；告知有糖尿病史患者應注意合理飲食，多食低脂、低鹽食物，以有效控制血糖水平；告知失語、偏癱癥狀患者注意堅持康復訓練，避免劇烈運動；告知有癲癇史患者應堅持服用抗癲癇藥物，持續2 a以上，禁止擅自停藥；告知出院患者定期復查凝血功能，以減少出血風險。

1.5觀察指標（1）采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估2組神經功能情況，包括面癱、意識、視野、凝視、語言、感覺、忽視癥、構音障礙、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調11項，總42分，分值越高神經功能缺損程度越嚴重；（2）采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估2組心理狀況，包括14項，以0～4分計，分值為0～50分為界，＜7分無癥狀，7～14分輕度焦慮，＞14～21分中度焦慮，＞21～29分重度焦慮，＞29分極重度焦慮；（3）記錄2組血管痙攣、癲癇、應激性潰瘍、下肢深靜脈血栓等并發癥發生情況；（4）采用護理質量滿意度量表評估患者對護理質量的滿意情況，該量表包括自身病情了解、術前準備、術前教育、術后護理及康復訓練教育五方面內容，回收率100%；（5）采用自制護理滿意度問卷調查表評估2組患者對護理總滿意度情況，評估標準：滿意：＞85分；較滿意：60～85分；不滿意：＜60分。回收率為100%，總滿意=滿意+較滿意。

1.6統計學方法采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組干預前后NIHSS、HAMA評分比較干預前2組NIHSS、HAMA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后2組NIHSS、HAMA評分比較明顯降低，優質組NIHSS、HAMA評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組干預前后NIHSS、HAMA評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of NIHSS and HAMA scores before and after intervention in the two groups （scores，±s）

表1 2組干預前后NIHSS、HAMA評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of NIHSS and HAMA scores before and after intervention in the two groups （scores，±s）

組別優質組常規組t值P值n NIHSS評分干預前36.14±3.79 35.98±4.52 0.157 0.952 t值33.049 15.138 P值＜0.001＜0.001 35 32 t值18.299 9.883 P值＜0.001＜0.001干預后15.75±2.83 24.66±3.78 10.982＜0.001 HAMA評分干預前17.67±3.48 18.54±3.36 1.039 0.204干預后6.38±1.26 11.15±2.34 10.512＜0.001

2.22組干預后并發癥發生率比較干預后優質組并發癥總發生率2.86%，常規組為25.00%，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組干預后并發癥發生率比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of the incidence of complications after intervention in the two groups ［n（%）］

2.32組干預后護理質量滿意度比較經不同護理干預后，優質組對自身病情了解、術前準備、術前教育、術后護理及康復訓練教育等護理質量滿意度顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組干預后護理質量滿意度比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of satisfaction with nursing quality after the intervention of the two groups ［n（%）］

2.42組干預后總護理滿意度率比較干預后優質組護理總滿意率100.00%，常規組為78.13%，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組干預后護理總滿意度率比較 ［n（%）］Table 4 Comparison of the total satisfaction rate of nursing care after intervention in the two groups ［n（%）］

3 討論

3.1圍術期優質護理干預有利于改善顱內外動脈搭橋術治療MMD患者的神經功能顱內外動脈搭橋術治療煙霧病主要通過改善腦組織血液供應，降低煙霧狀血管張力，減輕神經功能缺失而達到治療目的［5-6］，而手術能夠順利進行是手術治療成功的關鍵。JUAN等［7-9］研究發現，針對行腦血管重建術治療的MMD患者給予護理干預，可明顯減輕患者局灶神經功能缺損癥狀。本次研究在圍術期常規護理模式基礎上采取優質護理，可通過改善患者心理狀態，提高治療依從性，術中密切配合醫師完成手術，術后叮囑患者按時按量服用對應改善神經功能缺失癥狀藥物等方式，促進患者臨床癥狀進一步改善。本研究顯示，干預后優質組NIHSS評分顯著低于干預前及常規組，說明圍術期優質護理干預可有助于改善顱內外動脈搭橋術治療的MMD患者神經功能。

3.2圍術期優質護理干預有利于改善顱內外動脈搭橋術治療MMD患者的心理狀況MMD患者臨床多見腦血流灌注不足、局灶神經功能缺損及頭痛癥狀，出現焦慮、抑郁等負性情緒，而情緒波動異常極易影響局部血供，加重臨床癥狀，故臨床治療MMD同時給予相應護理措施干預尤為必要［10-13］。優質護理服務是指以患者為中心，深化護理專業內涵，全面落實護理責任制，并對基礎護理進行全面優化，整體提升護理服務水平的新型護理理念［14］。ZHANG等［15-17］研究證實，腦梗死患者臨床治療過程中采取優質護理干預，可明顯降低其對疾病恐懼、焦慮、擔憂心理。本次研究通過全面評估術前MMD患者心理狀況，主動與患者溝通，向其介紹疾病、手術相關知識，以增加其對手術認知程度，減少焦慮、恐懼情況，了解其心理特點，給予針對性心理疏導或列舉相關手術成功病例，以增加其戰勝疾病信心，從而積極面對配合治療。本研究顯示，干預后優質組HAMA評分顯著低于干預前及常規組，說明圍術期優質護理干預確實可有助于改善顱內外動脈搭橋術治療MMD患者的焦慮心理。

3.3圍術期優質護理干預有利于減少顱內外動脈搭橋術治療MMD患者的并發癥MMD是一種慢性進展性腦血管疾病，外科手術治療后常見多種并發癥，為保證手術治療效果，給予高質量護理干預以盡可能減少并發癥，促進疾病恢復尤為重要［18-19］。YE等［20］研究發現，給予顱內外動脈搭橋手術治療煙霧病患者圍手術期護理干預可有效預防相應并發癥，提高手術治療效果。ACKER等［21-24］研究也發現，煙霧病患者行顱內外動脈搭橋術治療同時給予圍手術期護理干預，可預防并發癥，有利于患者康復。本次研究通過積極控制血壓、血糖，給予抗凝、抗癲癇、胃黏膜保護劑等藥物，術后鼓勵患者盡早下床活動進行康復訓練等方式防治相應并發癥，結果顯示，治療后優質組并發癥總發生率明顯較常規組低，說明圍術期優質護理干預有助于降低顱內外動脈搭橋術治療的MMD患者術后并發癥發生風險，原因可能與術后常規組未遵醫囑堅持服用抗癲癇、胃黏膜保護劑類藥物，未進行合理膳食及嚴格控制血壓、血糖水平，未堅持康復訓練等密切相關［25-30］。

3.4圍術期優質護理干預有利于提高顱內外動脈搭橋術治療的MMD患者對護理質量及總體護理的滿意度研究［31-38］發現，在手術室開展優質護理服務，可有效降低手術并發癥，最大限度保證手術安全，提高護理滿意度。本次研究通過術前給予心理、DSA、飲食等針對性護理，術后嚴格無菌操作，積極配合醫師順利完成手術；術后加強患者體位、病情、飲食、用藥、并發癥、康復訓練等方面管理，全程監測、控制血壓、血糖水平，實現基礎護理的全面優化，整體性提高護理質量，使患者對護理質量的滿意度得到明顯提升。優質組患者對自身病情了解、術前準備、術前教育、術后護理及康復訓練等護理質量滿意度及護理總滿意率明顯高于常規組，說明圍術期優質護理干預有助于提高顱內外動脈搭橋術治療的MMD患者對護理質量的滿意度。