電刺激聯合運動干預對偏癱肌張力增高的影響

邢小貝 孫恒聰 林道冠 邱勝衛

三亞市人民醫院，海南 三亞 572000

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是高病死率、致殘率的循環系統嚴重疾病，75%的患者治療后遺留不同程度的肢體功能障礙［1-3］，導致患者生活不能自理，生存質量明顯降低，給家庭、社會造成沉重負擔。近年來隨著早期康復醫學技術的快速發展，早期積極開展科學、系統的康復干預，能夠有效促進肢體功能恢復，使患者重歸社會。肌張力增高是ACI所致偏癱的主要癥狀表現，可引起肌肉攣縮、強烈疼痛，加重運動協調障礙［4-5］。因此，采取有效措施逆轉肌張力增高狀態是促進肢體功能恢復的關鍵。目前促進偏癱肢體功能恢復的康復治療措施有物理因子療法、運動療法、作業療法、想象療法和強制運動療法等，其中神經肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）是目前應用較多的物理療法［6］。研究表明，NMES對于偏癱肢體功能的恢復具有一定的積極作用，但該療法僅被動性誘發肌肉活動，缺乏主動運動訓練，其實施策略仍需進一步優化，以促進肢體功能的最終改善［7-8］。此外上肢主要從事復雜而且精細的動作，因此ACI導致上肢功能障礙的康復比下肢更加困難，臨床中ACI后上肢功能障礙完全康復的患者不足1/3，其余55%～75%的患者均存在不同嚴重程度的運動功能障礙。國內外大量研究表明，唯有進行大量的、重復的、系統的主動強化訓練，才能夠改善偏癱上肢功能的康復效果［9-10］。改良限制誘導運動（modified constraint-induced movement therapy，mCIMT）療法作為一種系統化的單側肢體強化訓練的重要康復手段，是在限制誘導運動（constraint-in?duced movement therapy，CIMT）的基礎上改進發展而來，其對于偏癱上肢運動功能的積極促進作用已被許多研究證實［11-12］。本研究采用基于Brunnstrom分期的NMES聯合mCIMT的系統康復方案，對三亞市人民醫院96例ACI后偏癱患者進行早期干預，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019-06—2020-12三亞市人民醫院收治的ACI后偏癱患者94例。納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標準，經影像學檢查確診；（2）首次ACI發病；（3）伴偏癱，患側肢體Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅴ期；（4）年齡＜75歲；（5）病程＜1個月；（6）意識清楚，生命體征穩定。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎系統疾病；（2）合并嚴重感染者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）合并血液系統疾病者；（5）合并可導致肌張力異常的其他疾病者；（6）合并骨關節系統疾病者；（6）合并認知功能異常或精神障礙性疾病者；（7）半年內服用過肌松藥或鎮靜類藥物者。觀察組和對照組各47例，2組一般資料差異無統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2方法2組均給予常規神經內科藥物治療，控制血壓、血糖，應用神經保護劑，處理并發癥，同時實施常規康復訓練，具體措施包括良肢體擺放、每2 h給予翻身護理1次、加強各關節活動度的主被動訓練、加強坐位與站立平衡訓練、適當進行體位轉移、步行等訓練。每天訓練時間不少于120 min，每周訓練6 d，4周為1個療程。

對照組在此基礎上，實施NMES治療。具體方案：采用北京金豪生產的電腦低頻治療儀，選擇偏癱模式，電流頻率60 Hz，強度0～100 mA。根據患者Brunnstrom分期適當調整電極板放置部位。（1）Ⅱ～Ⅲ期患者將電極板主要放置于上肢肱三頭肌、前臂腕背伸肌、下肢股二頭肌等部位，以抑制聯合反應，控制共同運動；（2）Ⅳ～Ⅴ期患者，將電極板主要放置于股二頭肌、脛骨前肌、腓骨長肌、踝背伸肌的起始部位，以刺激較弱肌肉的肌力；放置于肌四頭肌、腓腸肌的肌腹上，以控制痙攣，促進分離運動的出現。治療強度以患者自覺可耐受且肉眼可看到肌肉出現輕微收縮為適宜。1次/d，20 min/次，共治療4周。

觀察組實施NMES聯合mCIMT干預，NMES治療方案同對照組。NMES干預方案：患者健側上肢穿戴特別定制的手休息位支具，使健側手的活動受到相應的限制，在康復治療師一對一指導下進行患側上肢任務導向訓練。根據Brunnstrom分期選擇相應難度的訓練任務，重點訓練肩、肘、腕、手指的控制活動，以改善患肢靈活性、協調性，具體包括持杯、堆杯、使用餐具（筷、餐勺等）、握球、撿物品（硬幣、彈珠、黃豆等）、打鼓、翻紙牌、堆積木、擰毛巾、穿脫衣服等。初始訓練難度以略微超過患者負荷能力為宜，根據患者恢復情況，逐漸調整訓練難度。如先逐步訓練患者肩前屈、伸肘、伸腕等動作步驟，再指導持杯、拾物等完整動作。每日集中進行重復性任務導向訓練2～3 h，強制使用患肢時間不低于5 h，共訓練4周。

1.3評價方法

1.3.1 肌電信號（sEMG）檢測：采用同心針電極檢測放松狀態下患側肱二頭肌、手部屈肌、下肢腓腸肌肌電活動狀態，記錄最大波幅值，各個部位重復測量3次，取3次測量值的平均值作為最終測量數據。

1.3.2 痙攣程度：采用改良Ashworth痙攣量表（MAS）測評痙攣程度，上、下肢分別采用肘關節、膝關節改善評定，從0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別計0～5分。得分越低表明痙攣程度越低。

1.3.3 運動功能：采用Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）進行評定，FMA共計100分，其中上肢66分，下肢34分，得分越高表明運動功能越好。

1.3.4 日常生活活動能力：采用改良Barthel指數（MBI）進行評價，項目分為進食、洗澡、穿衣等10項日常生活活動，滿分100分，得分越高表明生活自理能力越好。

1.4統計學方法使用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組sEMG值比較2組干預前sEMG值無明顯差異（P＞0.05），干預后2組sEMG值均明顯降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 干預前后sEMG檢測值比較（μV，±s）Table 2 Comparison of sEMG test values before and after intervention（μV，±s）

表2 干預前后sEMG檢測值比較（μV，±s）Table 2 Comparison of sEMG test values before and after intervention（μV，±s）

組別觀察組對照組t值P值n 肱二頭肌干預前497.72±81.78 486.80±83.13 0.642 0.522 t值11.491 7.662 P值＜0.001＜0.001手部屈肌干預前624.89±85.13 616.92±81.79 0.463 0.645 t值12.429 8.499 P值＜0.001＜0.001 47 47 t值15.761 10.972 P值＜0.001＜0.001干預后324.85±62.84 372.56±59.47 3.780＜0.001干預后423.19±71.63 479.66±74.62 3.743＜0.001腓腸肌干預前693.34±89.77 686.78±84.54 0.365 0.716干預后431.94±69.78 513.32±67.83 5.733＜0.001

2.22組Ashworth評分比較2組干預前Ashworth評分無明顯差異（P＞0.05），干預后2組Ashworth評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組Ashworth評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of Ashworth scores between the two groups（scores，±s）

表3 2組Ashworth評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of Ashworth scores between the two groups（scores，±s）

組別觀察組對照組t值P值n 上肢干預前3.56±1.13 3.62±1.18 0.252 0.802 t值6.852 4.128 P值＜0.001＜0.001 47 47 t值6.270 4.462 P值＜0.001＜0.001干預后2.21±0.74 2.73±0.89 3.080 0.003下肢干預前3.67±1.44 3.79±1.49 0.397 0.692干預后2.15±0.83 2.64±0.95 2.663 0.009

2.32組FMA評分比較2組干預前FMA評分無明顯差異，干預后2組FMA評分均提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組FMA評分比較（分，±s）Table 4 Comparison of FMA scores between the two groups （scores，±s）

表4 2組FMA評分比較（分，±s）Table 4 Comparison of FMA scores between the two groups （scores，±s）

組別觀察組對照組t值P值n 上肢干預前36.39±5.27 35.85±5.82 0.472 0.638 t值14.216 9.467 P值＜0.001＜0.001 47 47 t值10.288 5.679 P值＜0.001＜0.001干預后53.92±6.61 46.72±5.30 5.826＜0.001下肢干預前18.78±3.72 19.23±4.34 0.540 0.591干預后28.18±5.04 24.86±5.23 3.134 0.002

2.42組MBI評分比較觀察組干預后MBI高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 2組MBI評分比較（分，±s）Table 5 Comparison of MBI scores between the two groups （scores，±s）

表5 2組MBI評分比較（分，±s）Table 5 Comparison of MBI scores between the two groups （scores，±s）

n組別觀察組對照組t值P值47 47 t值15.475 7.715 P值＜0.001＜0.001干預前38.79±9.67 39.14±9.29 0.179 0.858干預后76.92±13.85 56.83±12.68 7.335＜0.001

3 討論

腦卒中后上肢功能障礙的康復已備受關注。肌張力是維持身體活動的基礎，正常的肌張力依賴于中樞神經及周圍神經系統的支持。ACI患者因中樞神經系統受損，不能有效調控周圍神經系統，導致肌張力異常增高，引起痙攣性偏癱［13］。痙攣性癱瘓期屬于ACI后偏癱的平臺期，恢復周期較長，可導致廢用綜合征、肩-手綜合征等一系列并發癥，增加終身殘疾的風險［14］。因此，如何快速改善肌張力增高成為ACI后偏癱康復治療的關鍵。

NMES是應用科學的電刺激程序激活癱瘓肌群從而恢復自主運動的治療方法。研究報道NMES治療腦卒中后偏癱患者可取得良好療效，作用機制可能是其能夠提高相關肌群的血流灌注，同時增加感覺輸入，改善感覺運動皮質區的代謝狀態，進而促進運動中樞的恢復［15-17］。動物實驗證實，NMES能夠促進ACI大鼠腦室下區神經干細胞的生長、增殖以及遷移，有助于提高大鼠的運動功能；同時其還可促進突觸素、突觸后密度蛋白95等合成，提高海馬組織中微管蛋白的表達，進而促進樹突生長并提高突觸的可塑性［18］。本研究根據患者的Brunnstrom分期設置科學的刺激模式與強度。Ⅱ～Ⅲ期患者出現隨意運動、聯合反應與共同運動，肌張力持續增高，主要刺激上肢伸肌以及下肢屈肌，通過本體感覺神經誘發牽張反射促進相應的拮抗肌張力下降［19］。因存在交互抑制作用，NMES誘發的動作電位可部分向脊髓傳導，引起抑制性中間神經元對其肌張力的調整，從而使痙攣進一步降低［20］。Ⅳ～Ⅴ期患者以脫離共同運動、促進分離運動為干預目標，通過刺激較弱肌群，提高肌力與耐力［21］，進一步調節肌張力，使肢體活動逐漸趨向正常模式。

臨床實踐發現，NMES僅被動性誘發肌肉活動，缺乏主動運動訓練，因此單獨應用效果仍欠理想。由于患者常因患側肢體活動不利而傾向于使用健側肢從事日常活動，導致患肢出現習得性廢用。目前研究認為，偏癱肢體功能的恢復需要大量重復、集中的主動性訓練［22-23］。近20年來，CIMT作為一種科學有效康復技術已在臨床領域廣泛推廣應用，用于克服患肢的習得性廢用，促進偏癱上肢運動功能的恢復。mC?IMT是在CIMT的基礎上改良開發的一種單側肢體重復強化訓練的有效手段，通過佩戴限制性裝置促使患者在康復訓練以及日常生活中反復多次使用患肢，從而提高患肢的使用頻率與活動質量，幫助患者克服習得性廢用［24］。mCIMT與以往的康復治療技術相比，表現出了諸多的先進性，其借助限制性工具以及感知提示性裝置等，強制患者必須在一定的時間內，進行重復性集中強化訓練；并且按照運動依賴性大腦重塑（use plasticity）理論，開發出一套系統的、循序漸進的任務導向性訓練方案，著重強調患者的主動參與，并盡量將治療性活動轉移至真實的生活場景中加以運用。已有研究報道，mCIMT可有效促進腦卒中后偏癱患者上肢運動功能的恢復，與同等訓練強度的常規康復方案比較效果更為明顯［25-27］。研究指出mCIMT可使患肢獲得重復性集中強化訓練，通過在訓練中不斷得到的反饋促進運動模式的整合，從而有利于優化患者的神經網絡，促進缺損神經功能的恢復［28-30］。本研究中干預后觀察組sEMG最大波幅、MAS、FMA、MBI等各項指標均優于對照組，表明NMES聯合mC?IMT可發揮協同作用，促進肢體運動功能的恢復，提高患者日常生活能力。

NMES聯合mCIMT可作為一種較理想的康復方案應用于ACI后偏癱肌張力增高患者的康復訓練。由于條件限制，本研究樣本量較小，且缺乏長期隨訪，今后將開展大樣本、多中心、長期隨訪的研究，并從功能影像學上取得證據，進一步完善NMES聯合mCIMT的具體治療方案，以提高康復訓練效果。