急、慢性期精神分裂癥前瞻性記憶功能比較及影響因素分析

王林平 李麗娟 朱光前 肖 巖 朱緯國 崔愛軍

精神分裂癥存在廣泛的認知損害，以記憶損傷較為突出[1]。記憶分為回溯性記憶(Retrospective Memory，RM)和前瞻性記憶(Prospective Memory，PM)[2]。PM是指對將來所從事的活動的記憶，該記憶常被分為基于事件的PM(Event-based Prospective Memory，EBPM)、基于時間的PM(Time-based Prospective Memory, TBPM)與基于活動的PM(Activity-based Prospective Memory，ABPM)三類[3，4]。日常生活中，常發現精神分裂癥患者在諸如記得按時服藥等日常功能上存在問題，這一現象可定義為精神分裂癥患者存在PM損害[5～12]。PM障礙已被證明是導致精神分裂癥患者服藥不依從、獨立性降低和社交功能障礙的主要認知障礙之一[7]。有研究證實PM障礙約占記憶障礙的50%～80%[13]。近年來，PM由于對臨床患者的管理和康復具有重要意義，受到越來越多的關注。于精神分裂癥患者而言，PM損傷可能導致服藥依從性差，所以加強對PM損傷的研究，能使臨床工作者更好地評估和處理此類記憶損害，及時干預和治療。

目前，針對精神分裂癥患者PM的研究不少，但對急、慢性期患者PM功能的比較研究至今尚無，因此，本研究針對這一問題做以下假設：(1)急、慢性期精神分裂癥患者均存在TBPM和EBPM損傷，且后者較前者更嚴重；(2)PM損傷可能是精神分裂癥的原發癥狀。本研究將針對這兩個假設進行驗證并分析PM可能的相關影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017～2019年在菏澤市第三人民醫院住院的精神分裂癥患者。急性期精神分裂癥組(急性組)共納入30例，入組標準：(1)符合美國精神障礙診斷與統計手冊第4版(DSM-Ⅳ)精神分裂癥診斷標準；(2)病情穩定，病程≤2年，當前未服用典型抗精神病藥物；(3)年齡18～55歲；(4)至少為小學文化程度； (5)簽署知情同意書。排除標準：(1)有藥物/酒精濫用史；(2)過去1個月接受過電休克治療；(3)具有嚴重軀體疾病或腦器質性病變；(4)存在聽覺或視覺感知障礙者。慢性期精神分裂癥組(慢性組)共納入24例，入組標準：除病程≥5年外，余與急性組相同。排除標準同急性組。健康對照組(對照組)共納入30名，健康對照源于社會招募，均無精神疾病史及精神疾病遺傳史。三組被試在年齡、性別與受教育年限方面比較差異無統計學意義(P>0.05)；急、慢性組簡明精神病評定量表(BPRS)、簡明陰性癥狀量表(BNSS)總分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經菏澤市第三人民醫院醫學倫理委員會審批，在取得正式批準并獲得患者及家屬簽署知情同意后開展。

表1 被試者人口學資料及相關臨床數據比較

1.2 方法

1.2.1 工具

1.2.1.1 計算機版PM測驗 PM任務以Einstein GO和McDaniel MA[3]的雙重任務范式為基礎，以計算機的方式呈現PM測驗[14]，用以評估被試的EBPM和TBPM，總分0～1分，分數越高，PM功能越好。

1.2.1.2 中文版韋氏記憶測驗第4版(Wechsler Memory Scale-Fourth Edition, WMS-IV, Chinese) WMS-Ⅳ中空間疊加(Spatial Addition, SA)、視覺再現(Visual Reproduction, VR)及邏輯記憶(Logical Memory, LM)分測驗分別用于評估被試的工作記憶、視覺記憶(即時與延遲)與RM(即時與延遲)功能。

1.2.1.3 計算機版威斯康星卡片分類測驗(WCST) 用于評估被試前額葉功能的反應靈活性，即評估被試隨外在條件的變化而轉換其認知策略的能力[15]。本研究采用完成分類數(Number of Categories Completed, CC；建立、維持和改變策略的綜合能力)、持續性錯誤百分數(Percentage of Perseverative Errors, PE;改變策略的能力)兩個測驗分數[16]。

1.2.1.4 其他量表 (1)基于任務的生活能力測驗完整版(UCSD Performance-based Skills Assessment-Full，UPSA-F)[17]可用于評估被試的基本社會功能，包括組織/計劃能力、財務技能、交流技能、交通技能及家務處理技巧5個方面。總分越高，代表基本社會功能越優秀。(2)被試者智商(Intelligence Quotient,IQ)由中文版韋氏成人智力測驗第4版(Wechsler Adult Intelligence Scale-Fourth Edition,WAIS-IV，Chinese)[18]中的積木、算數、常識、譯碼4個分測驗評估；記憶商(Memory Quotient,MQ)由WMS-IV[19]評估。

1.2.2 質量控制 對于所有被試，首先評估其PM(先TBPM，后EBPM)，其次實施其他神經心理測試。BNSS的評估于試驗結束后進行。社會人口統計特征與其他臨床變量源于臨床記錄或訪談。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 16.0對數據進行統計學分析。計量資料不符合正態分布的用中位數(最大值，最小值)；符合正態分布的用均數±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例數描述，組間比較采用χ2檢驗；采用one-way ANOVA及一系列ANOCOVA分析三組間差異；Pearson相關進行相關分析；線性回歸分析法進行多因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組EBPM、TBPM評分比較 三組EBPM和TBPM評分比較差異均有統計學意義(P<0.01)。進一步兩兩比較發現，急性組和慢性組EBPM、TBPM評分均低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 三組EBPM、TBPM評分比較

2.2 控制IQ后三組PM比較 三組IQ比較差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。當控制IQ后，三組EBPM和TBPM評分比較差異均有統計學意義(P<0.01)。進一步兩兩比較發現，急性組EBPM和慢性組EBPM、TBPM評分均低于對照組(P<0.01)。控制IQ后，三組在VR-即時、LM-即時、LM-延遲、WCST-CC、MQ比較差異均有統計學意義(P<0.01)。見表3。

2.3 控制IQ、VR-即時、LM-即時、LM-延遲、WCST-CC后三組PM比較 當控制IQ、VR-即時、LM-即時、LM-延遲、WCST-CC后，EBPM與TBPM比較差異仍具有統計學意義(P<0.05)。組別在EBPM上的效應值從0.12降至0.11；在TBPM上的效應值從0.11降至0.09。進一步兩兩比較發現，急性組EBPM評分低于對照組;慢性組EBPM與TBPM評分均低于對照組(P<0.01)。見表3。3*2混合協方差分析顯示：組別主效應顯著(F=7.41，P=0.001)，而PM類型的主效應不顯著(F=3.66，P=0.059)。組別與PM類型之間的交互效應也不顯著(F=0.76,P=0.47)。

表3 控制IQ相關認知功能后三組PM比較

2.4 精神分裂癥患者PM相關因素分析 相關分析結果顯示，急性組EBPM與年齡、發病年齡、IQ、MQ、LM-即時、SA均呈正相關(P<0.05)，與BPRS、BNSS均呈負相關(P<0.05)；TBPM與UPSA總分、VR-即時和SA均呈正相關(P<0.05)，與BNSS呈負相關(P<0.05)。慢性組EBPM與性別、年齡、發病年齡、受教育程度、UPSA總分、IQ、MQ、VR-延遲、SA、WCST-CC均呈正相關(P<0.05)，與BNSS呈負相關(P<0.05)；TBPM與UPSA總分、IQ、MQ、VR-延遲均呈正相關(P<0.05)，與BNSS呈負相關(P<0.05)。其余相關性分析見表4。對照組EBPM與VR-即時存在相關性(r=0.39，P=0.035)。

表4 精神分裂癥PM與人口學變量、臨床變量及其他認知功能的相關性分析(r)

2.5 精神分裂癥患者PM相關因素的回歸分析 把急性組和慢性組54例患者看做一整體，以EBPM和TBPM為因變量，以與其顯著相關的變量為自變量，采用分層線性回歸分析中Stepwise法進行分析。結果顯示較高的BNSS評分可導致較差的EBPM與TBPM表現。見表5。

表5 精神分裂癥患者PM相關因素的回歸分析(n=54)

3 討論

本研究發現急、慢性患者均存在PM障礙，這提示精神分裂癥患者在疾病早期已存在PM損害。患者較差的PM表現可能是因為其在當前任務與PM任務間充分分配認知資源方面存在損傷，以至于不能在當前任務期間于PM線索出現時進行即時再認。這一損害通常與精神分裂癥患者大腦前額葉區域的損傷有關。

與假設不符的是，急、慢性患者在PM損害程度上并無明顯不同。造成這一結果的可能原因是：PM與病程無關；兩樣本組BPRS和BNSS比較差異無統計學意義；樣本年輕化、高文化程度(最低高中)，部分慢性期患者院外正常工作。這都有可能導致假設不成立。另一方面，也提示精神分裂癥患者PM損傷在疾病早期進程中可能進展緩慢。研究中即使對IQ及相關認知功能控制之后，患者PM障礙依然顯著。猜測精神分裂癥患者PM損傷可能是一種原發性功能損害，支持先前研究[5,8,9,20，21]發現。本研究ANOCOVA分析結果顯示，雖然RM、執行功能和視覺記憶對PM有較大影響，但這并不能完全解釋PM損傷程度。另一方面也說明，無關病程長短，精神分裂癥患者均存在PM障礙。慢性期精神分裂癥患者更可能經歷了多次住院與長期失業，這可能對其日常功能(如PM)起到負性影響。與Henry JD等[20]和Woods SP等[22]研究結果一致，本研究并未發現組別與PM類型間的交互效應，提示精神分裂癥對EBPM與TBPM影響并無不同，卻有悖于Wang Y等[21]的發現。有研究提出精神分裂癥患者的TBPM損傷重于EBPM[2,23]，但本研結果卻恰相反：EBPM評分低于TBPM。一種可能的解釋是，本研究的TBPM任務模塊總體易于EBPM任務模塊。在TBPM任務期間，被試有足夠時間(10 s)作應答，且可隨時查看表上的時間；而在EBPM任務期間，被試僅有不到2 s的時間對PM線索進行再認并應答。

急性期患者PM與年齡、發病年齡、BPRS、BNSS、IQ、MQ、RM、視覺記憶、工作記憶及社會功能均有相關性；而慢性期患者PM除與上述因素(除BPRS與RM)相關外，尚與性別、受教育程度、執行功能相關。有悖于以往研究的是，本研究發現慢性組PM與性別有相關性，這可能是由樣本量(n=24)小導致的。還發現患者PM與IQ及執行功能[2,7,11,20，21,23，24]、工作記憶[11,21]有關。同時，與某些研究[5,10,23,25]不符的是，本研究認為陰性癥狀與PM呈負相關。不同研究使用不同癥狀學與PM測量工具，極可能會造成解釋的不一致。此外，研究并未發現PM與病程存在相關性，支持Lui SS等[26]的研究而有悖于Wang Y等[11]的綜述報道。這一非顯著性差異可以由精神分裂癥樣本的特征解釋。本研究的患者樣本年齡絕大多數集中在20～30歲，年齡范圍的限制直接影響了病程的分布范圍，進而可能降低了病程與PM間的相關強度。已有研究指出，認知功能可預測精神分裂癥患者的臨床結局與功能結局[27]，且PM損傷與精神分裂癥患者功能結局相關[7]，由此，可以猜測精神分裂癥患者PM障礙很可能導致較差的社會功能。Twamley EW等[24]發現較好的PM表現與UPSA所測定的功能性能力呈正相關，本研究也發現患者PM表現與UPSA分數呈正相關，支持先前的研究[28]，認為PM預示功能性技能變異的作用遠大于人口統計學因素和陰性癥狀的嚴重性。

本研究存在下列局限性：其一，研究樣本年輕化、高文化程度、樣本量偏小；其二，本研究未對患者所服藥物對記憶可能的影響做進一步分析，以上需在日后研究中改進。