森田日記式心理干預對產后焦慮癥患者的療效對照研究

車 群 張文娟 任清濤

產后焦慮癥[1]在產后女性中比較普遍[2]。有研究顯示，妊娠期和產后早期焦慮癥的患病率(分別為15.8%和17.1%)超過抑郁癥患病率(分別為3.9%和4.8%)[3]，對生育后家庭關系及產婦心理狀態準備不足是產后女性焦慮的主要來源[4]。國家政策指導意見指出，處理產婦相關精神心理疾病時，需要充分權衡產婦和嬰幼兒的預后風險[5]，產婦及家屬基本傾向于心理治療，盡量避免使用藥物治療，研究顯示及時有效的心理治療干預對產后焦慮癥有顯著的效果[6～8]；如何選擇最佳治療方案，實現患者與治療方法的匹配[9]，成為一個急需解決的臨床實踐問題。本研究以森田療法中的精神交互作用和森田日記為理論基礎[10]，對產婦進行為期6周的心理干預和行為指導，觀察其對患者情緒及行為的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年1月～2019年1月在淄博市精神衛生中心進行治療的產后焦慮癥患者60例。納入標準：(1)年齡25～40歲(包括初產婦和經產婦)；(2)均符合產后焦慮癥的診斷：產后4周內出現癥狀，且符合國際疾病分類第10版(ICD-10)焦慮癥的診斷標準；(3)初中及以上文化程度。排除標準：(1)合并有其他嚴重軀體疾病者；(2)合并有其他精神障礙或存在藥物濫用史者；(3)合并有認知功能缺陷無法配合心理治療者；(4)存在嚴重自殺行為傾向者。應用隨機數字法將其分為研究組與對照組，各30例。對照組年齡25～40歲，平均(26.6±5.7)歲；病程1～8個月，平均(3.6±2.3)個月；受教育程度：初中3例，中專及高中11例，大專及以上16例。研究組年齡25～40歲，平均(28.1±7.6)歲；病程1～7個月，平均(3.5±2.6)個月；受教育程度：初中2例，中專及高中10例，大專及以上18例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者及其家屬簽署知情同意書，并且本研究申報相關倫理委員會通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組治療方案 對照組采取住院治療，給予抗焦慮藥物治療，統一治療方案為：服用草酸艾司西酞普蘭起始劑量為5 mg/d，根據患者的癥狀改善程度及藥物耐受性，逐漸加量至15～20 mg/d；勞拉西泮起始劑量0.5 mg/d，每晚服用，同理加量至1～2 mg/d。治療6周，6周內不再更換藥物，如果出現藥物種類不耐受，需要更換藥物，就不再納入對照組，此次對照組未出現此類情況。除服藥外，入組患者正常參與病房內的活動。

1.2.2 研究組治療方案 研究組均未服用藥物，同意進行森田療法心理治療，治療周期為6周，每周進行1次心理治療，固定時間，每次時長1 h。

1.2.2.1 前期準備 心理治療師與患者進行充分討論，向患者解釋所采用的森田療法的依據和目的，解釋運用森田療法中的精神交互作用和森田日記的理論依據，患者與家屬均同意進行此治療方法，簽訂心理咨詢與治療相關的協議書。

1.2.2.2 情緒宣泄，建立我你關系 讓患者的負性情緒盡可能地發泄出來，或者將自己的困惑表達出來，共情患者的心理狀態，同時充分了解患者出現問題的心理原因。如果患者緊張情緒明顯，教會患者簡單的呼吸放松法，幫助其回家后有效地放松自己的情緒。

1.2.2.3 制定符合個性的森田活動計劃 根據患者的個性和周圍環境，幫助患者制定簡單的活動計劃，以小時為單位進行計劃，明確活動的內容和時間，每天做記錄，只是記錄活動內容，不要記錄情緒感受，下次咨詢時將記錄反饋給治療師，目的是打破患者的精神交互作用。

1.2.2.4 肯定和鼓勵，增加信心 這個階段患者因為癥狀的痛苦會產生放棄的想法，此時治療師的肯定和鼓勵至關重要，與患者共同討論活動的內容，感受自身的改變，尋找與過去的不同，對于患者做到的事情給予積極的肯定和鼓勵，同時細化活動計劃，增加活動的內容和時間，記錄方法同前。

1.2.2.5 接納情緒，肯定自己 這個階段患者會堅持活動計劃，但是經常會有情緒崩潰的體驗，周圍環境的不確定性、患者自身的負面評價、對自我的否定、堅持活動計劃的疲勞感等，都可能會影響患者的信心，要肯定患者的努力和成績，繼續鼓勵患者接納情緒，順其自然，為所當為，繼續做好當下的事情，堅持下去，記錄方法同前。

1.2.2.6 信心的逐步恢復 這個階段患者的癥狀會明顯好轉，可以做些日常的事情，信心恢復明顯，對于生活中其他事情的想法增加，開始關心周圍的事情，這是與之前差別最大的地方。及時給與患者肯定和解答疑惑，增加活動計劃的內容，不斷強化正性行為。患者此時的自主性也會較之前積極，記錄方法同前。

1.2.2.7 重新掌控自己的生活 這個階段患者的積極性會越來越高，對自己生活的掌控度越來越好，肯定正性行為，對自己的變化進行歸納總結，形成正性的認知行為模式。

1.2.3 評估工具及質量控制 以焦慮自評量表(SAS)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)作為患者焦慮癥狀的評價工具，SAS、HAMA適用于具有焦慮癥狀的成年人，適用性廣。SAS評分標準：總分<50分者為正常，50～60分者為輕度焦慮，61～70分者為中度焦慮，70分以上者為重度焦慮。HAMA評分標準：總分≥29分為可能有嚴重焦慮，21～28分為肯定有明顯焦慮，14～20分為肯定有焦慮，7～13分為可能有焦慮，<7分為沒有焦慮癥狀。以護士觀察量表(NOSIE)作為患者行為改善情況的評價工具，每位患者由兩名護士觀察評分，記分時，兩名評定者分數相加，評分標準：NOSIE的結果可以歸納成因子分、總積極因素分、總消極因素分和病情總估計(總分)，總積極因素分為社會能力、社會興趣、個人整潔3項因子分之和，總消極因素分為激惹、精神病性、遲緩、抑郁4項因子分之和，病情總估計=128+總積極因素分-總消極因素分。在治療前及治療后第6周末分別給與兩組SAS、HAMA、NOSIE評定。心理治療由兩名專職心理治療師擔任，SAS、HAMA、NOSIE評定由經過培訓的兩名護士擔任，均通過一致性評價。

1.2.4 統計學方法 所有數據錄入SPSS 17.0進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，計數資料用百分率表示；比較采用獨立樣本t檢驗和χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組SAS、HAMA評分比較 治療后，兩組SAS、HAMA評分均較各自治療前降低(P<0.01)，且研究組SAS、HAMA評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后SAS、HAMA評分比較

2.2 治療前后兩組NOSIE評分比較 治療后，兩組NOSIE社會能力、社會興趣、個人整潔維度評分均較各自治療前升高(P<0.01)，且研究組以上各維度評分高于對照組(P<0.01)；兩組NOSIE激惹、神經病性、遲緩、抑郁維度評分均較各自治療前降低(P<0.01)，且研究組以上各維度評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后NOSIE評分比較

3 討論

產后焦慮癥發生的原因復雜多樣[11]，而且研究發現產后女性患有焦慮癥直接影響嬰兒的情感互動[12]，互動行為的減少也會影響嬰兒以后的心智化發展[13]。森田療法的精神交互作用對焦慮情緒的產生有重要影響。精神交互作用是指，如果人對自己的某種感覺特別注意，該感覺就會變得很敏感；這種敏感又會反過來強化注意力，而強化后的注意力又會使感覺變得更加敏感。如此循環，就形成了精神的交互作用。產后女性因為無法很好地應對出現的各種主客觀因素，就會按照自己的模式對自己進行暗示作用，從而出現各種各樣的奇怪的無法描述的感覺。這些感覺往往是非客觀的，卻可以形成循環的固定的行為模式或者思維模式，不但產生焦慮不安的情緒，周身軀體不適的癥狀，而且會嚴重影響親子關系互動。

隨著社會的快速發展，不只是精神障礙患者就診人數增加，同時，患者對于心理健康的重視程度、了解程度、治療方法的多樣性，均提出了要求。人們對于心理治療方法的有效性進行了大量的探索和應用，大量臨床試驗被用來檢驗心理治療效果[14]。研究證實了心理治療的有效性[15]。人們對心理治療效果的關注開始轉向何種療法對某類特殊問題或某類特殊人群更有效，實現來訪者治療方法匹配(client-treatment match)[16，17]可以降低產后焦慮癥患者對于治療的抵觸情緒，提升治療效果，避免因產婦及家屬無法接受治療方法而耽誤治療時機，提高心理治療資源使用效益。現有研究也發現治療師表現出特定的治療風格，來訪者也對治療風格表現出不同的偏好[18]，嘗試不同的心理治療方法，可以滿足目前患者對于治療的多樣性要求。

森田療法的順其自然，為所當為，關注的重點是做好當下的事情，森田日記式的記錄方法[19]，是引導和鼓勵患者帶著情緒逐漸開始行動，轉移注意力，重新開始自己的生活，而不是反復討論焦慮情緒[20，21]；而且患者在治療的過程中不必斷乳，不必離開孩子和自己的家庭，能最大限度地避免患者因為內疚和擔心而產生二次創傷的情況。本研究以森田日記式心理干預對患者進行了為期6周的治療，結果顯示，治療后，兩組SAS、HAMA評分均較各自治療前下降，且研究組SAS、HAMA評分低于對照組(P<0.05)；治療后兩組NOSIE各維度評分均優于治療前，且研究組優于對照組(P<0.05)。說明適合的心理治療不僅可以改善患者的焦慮情緒，更可以提高患者的積極行為能力，對產婦適應新角色、新變化都有積極意義。

當然，本研究還存在一定的局限性，比如樣本量較小，沒有細化初產婦和經產婦的分類，沒有進一步探討患者的家庭支持情況等可能影響治療進程的因素，需要再進行更多的臨床使用和論證，希望通過之后的研究，進一步完善對相關問題的探討。

綜上所述，森田療法可以用于治療產后焦慮癥，有效促進了產后焦慮癥患者的臨床康復，可避免因用藥引起斷乳、病恥感等一系列問題，值得進一步研究推廣。