孤獨(dú)癥譜系障礙患者抑郁狀況研究綜述*

程 爽 張柳依 蔡 藝 陳涵彬 惠靖瑞 熊振芳

孤獨(dú)癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder,ASD)是一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，起病于嬰兒時(shí)期，主要臨床表現(xiàn)為社會(huì)交往障礙、興趣狹窄、重復(fù)刻板行為等[1]。該病患病率在過(guò)去幾十年內(nèi)顯著增加，據(jù)2020年美國(guó)疾病控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)數(shù)據(jù)顯示，每54名兒童中就有1名患ASD，發(fā)病率近2%[2]。抑郁癥又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落、思維遲緩、認(rèn)知功能損害和軀體癥狀為主要臨床特征。有證據(jù)表明，抑郁是ASD患者常見(jiàn)的精神問(wèn)題，且更可能發(fā)生在青春期和成年期[3]。抑郁癥狀會(huì)導(dǎo)致其越來(lái)越多的社交退縮、對(duì)立和攻擊性行為，嚴(yán)重影響預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)少有ASD患者抑郁問(wèn)題的研究，而國(guó)外相關(guān)研究較多，鑒于ASD患者抑郁狀況對(duì)其本人及家庭的負(fù)面影響，本文嘗試對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，從抑郁的發(fā)病率、影響因素、測(cè)量工具以及干預(yù)方法等方面進(jìn)行總結(jié)與梳理，以期為我國(guó)相關(guān)研究提供借鑒。

1 ASD患者抑郁發(fā)生率及其影響現(xiàn)狀

對(duì)ASD患者抑郁相關(guān)研究進(jìn)行回顧發(fā)現(xiàn)，各學(xué)者研究中ASD患者抑郁癥發(fā)病率不一。國(guó)外一項(xiàng)Meta分析研究顯示，ASD患兒抑郁的發(fā)生率是典型發(fā)育兒童的四倍[4]。Lugneg?rd T等[5]對(duì)54例成年ASD患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化臨床訪談，報(bào)告70%的患者一生中至少有過(guò)一次嚴(yán)重抑郁發(fā)作，50%的患者一生中反復(fù)出現(xiàn)抑郁發(fā)作。Rai D等[6]一項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，ASD患者中有19.8%診斷抑郁癥，而普通人群只有6%。總體說(shuō)來(lái)，ASD患兒共患抑郁的發(fā)生率高于典型發(fā)育的兒童，抑郁問(wèn)題不僅會(huì)加劇ASD的核心癥狀，而且會(huì)對(duì)患兒的功能和生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。研究指出，患有抑郁癥的ASD患兒具有更多的胃腸道疾病、癲癇發(fā)作、社會(huì)交往受損等問(wèn)題[7]。此外，并發(fā)抑郁癥的ASD患者具有更高的自殺意念。Storch EA等[8]研究報(bào)告102例7～16歲高功能ASD青少年中，約有11%表現(xiàn)出自殺意念，自殺意念與抑郁癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)。因此，了解ASD的易感因素和抑郁障礙的表現(xiàn)有助于識(shí)別易感個(gè)體并將其與治療聯(lián)系起來(lái)，提供有效的治療干預(yù)。

2 ASD患者抑郁的影響因素

2.1 生物學(xué)因素 ASD患者抑郁發(fā)生的生物學(xué)機(jī)制尚不完全清楚，但有研究者提出了一些推測(cè)。其中一個(gè)假設(shè)側(cè)重于大腦5-羥色胺系統(tǒng)的改變，5-羥色胺是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，研究證實(shí)5-羥色胺水平的變化可以通過(guò)各種機(jī)制影響大腦，并在情緒障礙和ASD發(fā)展中起主要作用[9]。Gadow KD等[10]對(duì)104例ASD患兒的基因型進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，5-羥色胺2A受體基因(HTR2A)單核苷酸rs63111多態(tài)性可能調(diào)節(jié)ASD患兒抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。

除了神經(jīng)遞質(zhì)的異常，腦區(qū)的異常反應(yīng)也與ASD患者抑郁的發(fā)生有關(guān)。Mohajer B等[11]應(yīng)用磁共振彌散張量成像(DTI)技術(shù)探討了腦白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)的完整性與高功能ASD患者抑郁癥狀之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ASD患者腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)異常與抑郁癥狀相關(guān)，且主要發(fā)生在內(nèi)囊前肢(ALIC)和放射冠區(qū)。

研究證實(shí)，ASD與抑郁癥都是遺傳性疾病。與不共病抑郁的ASD患兒相比，共病抑郁的ASD患兒有更高的抑郁癥家族史發(fā)生率[12]。目前已有大量研究從遺傳基因角度探討ASD與抑郁的關(guān)系，但相關(guān)結(jié)果仍需進(jìn)一步驗(yàn)證討論。

2.2 個(gè)人和家庭因素

2.2.2 性別 不同性別ASD患兒抑郁癥的發(fā)病率是否存在差異有一定爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為ASD女童抑郁水平高于ASD男童[16]。但Gotham K等[17]研究顯示，在學(xué)齡期，患有ASD的男童發(fā)生抑郁的可能性高于女童。也有一部分研究并未發(fā)現(xiàn)性別差異，可能的原因是男童的ASD發(fā)病率遠(yuǎn)高于女童，致使研究樣本中女童數(shù)量過(guò)少，難以產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著差異。也有可能因?yàn)椴⑽唇y(tǒng)一ASD患者抑郁診斷的測(cè)量工具，從而導(dǎo)致結(jié)果差異。

2.2.3 智力水平 當(dāng)前研究顯示，智力水平與ASD患者抑郁癥的發(fā)病呈正相關(guān)，即高功能ASD患者比低功能ASD患者更有可能共病抑郁癥[7]。研究顯示，更高的智力水平與更高的抑郁患病率相關(guān)，而在極低智商水平(即智商<70)的ASD患者中，抑郁癥患病率較低[4]。一方面可能是由于智力水平低的患者難以識(shí)別和交流他們的想法與感受，這使得在這一人群中診斷抑郁癥變得困難；另一方面，患有ASD且智力水平達(dá)到或高于平均水平的個(gè)體可能更清楚自己的缺陷，尤其是在青少年時(shí)期，其社會(huì)意識(shí)增強(qiáng)，自我價(jià)值感往往較低，可能與較高的抑郁癥發(fā)病率有關(guān)。

2.2.4 ASD癥狀嚴(yán)重程度 研究顯示，患者孤獨(dú)癥癥狀越嚴(yán)重，抑郁水平越低[18]。Day TC等[19]對(duì)33例ASD成人患者和28名典型發(fā)育的成人進(jìn)行訪談、測(cè)試和評(píng)定后發(fā)現(xiàn)，ASD共病抑郁癥患者的ASD癥狀嚴(yán)重程度是低于單純ASD患者的。但同時(shí)也指出，ASD癥狀嚴(yán)重程度常常伴隨著認(rèn)知障礙、社交障礙等因素，其他因素之間是否存在相互作用，將來(lái)需要更多的研究來(lái)驗(yàn)證。

2.2.5 應(yīng)對(duì)策略 應(yīng)對(duì)策略包括主動(dòng)接近型應(yīng)對(duì)、回避型應(yīng)對(duì)以及非適應(yīng)性應(yīng)對(duì)策略。Pouw LBC等[20]研究調(diào)查了120例男性ASD患者不同的應(yīng)對(duì)策略和社會(huì)功能水平對(duì)抑郁的影響，其中包括63例ASD青年患者(智商≥80)和57名典型發(fā)育的青年。結(jié)果表明，與典型發(fā)育的青年相比，使用回避策略管理壓力情境的ASD患者抑郁癥狀較少，說(shuō)明對(duì)于ASD患者，回避策略可能為一種適應(yīng)性應(yīng)對(duì)策略。

2.2.6 家庭成員因素 如今，家庭成員(如父母、兄弟姐妹等)越來(lái)越多地參與到ASD患兒的生活中，同時(shí)對(duì)其治療預(yù)后產(chǎn)生重要影響。Ben-Itzchak E等[21]對(duì)122例ASD患兒進(jìn)行了回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與沒(méi)有兄弟姐妹的患兒相比，有兄弟姐妹的ASD患兒溝通能力更好。Montes G[22]研究發(fā)現(xiàn)，有兄長(zhǎng)/姐姐的ASD患兒抑郁率明顯降低，推測(cè)原因可能是兄長(zhǎng)/姐姐與患兒之間的互動(dòng)交流，可促進(jìn)其社交技能的發(fā)展，有效減少共病的發(fā)病率。除了積極因素外，消極因素如父母不和、離異、死亡等會(huì)給患者帶來(lái)不良影響，增加其抑郁的發(fā)生率[23]。

2.3 社會(huì)環(huán)境因素 社會(huì)環(huán)境是指?jìng)€(gè)體生存發(fā)展，進(jìn)行社會(huì)交往的場(chǎng)所。隨著ASD患者年齡的增加，需要融入更大的環(huán)境，面對(duì)更多的同伴，學(xué)習(xí)更多的技能，如若適應(yīng)不良，會(huì)導(dǎo)致諸多問(wèn)題，包括抑郁。Gotham K等[24]研究證實(shí)，ASD患者社交意念的增強(qiáng)與抑郁癥狀的減輕有關(guān)。另一觀點(diǎn)認(rèn)為，社會(huì)意識(shí)越強(qiáng)越容易出現(xiàn)抑郁癥狀，意識(shí)到自己的失敗以及在社會(huì)環(huán)境中的角色和承擔(dān)責(zé)任等消極事件可導(dǎo)致患者自尊降低和氣餒，增加抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。Richa S等[25]對(duì)791例ASD患兒進(jìn)行的研究也發(fā)現(xiàn)，57%的患兒母親報(bào)告患兒遭受過(guò)嘲笑和欺凌。對(duì)于ASD患者群體，由于其溝通障礙，遭受欺凌可使其負(fù)面情緒被放大，從而更容易導(dǎo)致抑郁。

其次，社會(huì)交往也體現(xiàn)在同伴關(guān)系上，研究顯示，ASD患者同伴數(shù)量越多、質(zhì)量越高，孤獨(dú)感就越少[26]。社會(huì)支持是影響ASD患者抑郁的重要因素。Hedley D等[18]調(diào)查185例年齡在14～80歲的ASD患者發(fā)現(xiàn)，較低的社會(huì)支持水平(包括社會(huì)支持?jǐn)?shù)量以及患者對(duì)社會(huì)支持的滿意度)與較高的孤獨(dú)感以及抑郁相關(guān)。總之，社會(huì)環(huán)境的多樣性與復(fù)雜性讓ASD患者面臨諸多挑戰(zhàn)，易引發(fā)抑郁。

3 ASD患者抑郁的測(cè)量工具

3.1 貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory-II,BDI-II)[27]由美國(guó)著名心理學(xué)家Beck等于20世紀(jì)60年代編制，該量表由21個(gè)條目組成，用于測(cè)量患者抑郁情感認(rèn)知狀況及軀體癥狀，采用4級(jí)評(píng)分法：0分無(wú)癥狀～3分嚴(yán)重或持續(xù)癥狀。該量表已應(yīng)用于ASD人群，其Cronbach’s α系數(shù)為0.87[17]。

3.2 兒童抑郁量表(Children’s Depression Inventory,CDI)[28]該量表是一份包含27個(gè)條目的自我報(bào)告問(wèn)卷，有5個(gè)分量表，包括消極情緒、低效能、快感缺失、低自尊和人際關(guān)系問(wèn)題，常用于評(píng)估7～17歲青少年的抑郁癥狀。目前該量表已應(yīng)用于ASD患者[29]。同時(shí)，該量表還有父母評(píng)定版本(CDI-Parent-Rated Version,CDI-P)，應(yīng)用廣泛。

3.3 病人健康問(wèn)卷抑郁量表(Patient Health Question-naire,PHQ-9)[30]該問(wèn)卷有9個(gè)條目，是以美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-IV)中的抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)編制的，用于評(píng)估患者抑郁嚴(yán)重程度，采用4級(jí)評(píng)分法，得分0～27分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。該量表已應(yīng)用于ASD人群，其Cronbach’s α系數(shù)為0.90[31]。

除此之外，還有醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)、簡(jiǎn)化情緒量表(Short Mood and Feelings Questionnaire，SMFQ)等。目前臨床多種量表應(yīng)用于ASD患者，各具優(yōu)點(diǎn)，但均是沿用以往適用于典型發(fā)育人群的抑郁量表進(jìn)行測(cè)量，尚未開(kāi)發(fā)出專門應(yīng)用于ASD患者抑郁診斷的量表。

4 ASD患者抑郁的干預(yù)

4.1 認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy,CBT) 這是一種針對(duì)患者心理-社會(huì)的干預(yù)方法。McGillivray JA等[32]對(duì)26例ASD患者采用CBT進(jìn)行治療并探討其對(duì)ASD患者抑郁、焦慮和壓力癥狀減輕的效果，并進(jìn)行3個(gè)月和9個(gè)月的隨訪，結(jié)果證實(shí)該療法對(duì)減輕患者抑郁情緒以及壓力癥狀有積極作用，并且干預(yù)后9個(gè)月效果依然顯著。但是Santomauro D等[33]探討CBT對(duì)20例青少年ASD患者抑郁的治療效果時(shí)，未顯示出明顯的治療效果。探討可能的原因在于樣本量較少，且評(píng)估方式不同造成的結(jié)果偏差，因此未來(lái)還需更多的研究進(jìn)行證實(shí)。

4.2 正念減壓療法(Mindfulness-Based Stress Reduction,MBSR) 是以正念禪修處理壓力、疼痛和疾病，并結(jié)合運(yùn)動(dòng)和心理治療理論與方法的一套嚴(yán)格、標(biāo)準(zhǔn)的團(tuán)體訓(xùn)練課程。Cachia R等[34]對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)正念訓(xùn)練可以減少患者焦慮、抑郁，同時(shí)增加高功能ASD患者的積極情緒。Pagni BA等[35]將28例ASD成人患者隨機(jī)分為MBSR組和支持/教育組，并進(jìn)行8周的干預(yù)，發(fā)現(xiàn)MBSR組干預(yù)后中扣帶回(MCC)活性增加，而支持/教育組沒(méi)有觀察到這種變化；同時(shí)干預(yù)后MBSR組BDI和狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷得分均有所改善，通過(guò)磁共振結(jié)果表明其神經(jīng)機(jī)制可能是在自我定向思維過(guò)程中增加了額葉回路的參與。Sizoo BB等[36]探討MBSR與CBT的療效比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在減輕ASD患者抑郁方面二者療效相當(dāng)，但對(duì)于智力水平較低的患者來(lái)說(shuō)，MBSR更容易接受，因?yàn)镃BT需要較高的認(rèn)知水平和溝通技能。

4.3 整合課程訓(xùn)練(Piece It Together ,PIT) 這是為患有ASD和其他輕度神經(jīng)認(rèn)知缺陷的青少年提供以社交和健康為目標(biāo)的訓(xùn)練方式，其中包括力量和耐力訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)教育和減壓技巧訓(xùn)練，每節(jié)課約90 min，并且個(gè)性化地設(shè)定鍛煉、營(yíng)養(yǎng)和社交目標(biāo)。Spratt E等[37]對(duì)12例ASD患者進(jìn)行每周2次，共6周的PIT訓(xùn)練，結(jié)果顯示患者PHQ-9得分降低，參加PIT訓(xùn)練不僅有助于患者選擇促進(jìn)健康的生活方式，而且顯著改善了患者的情緒狀態(tài)。

4.4 社交技能教育和提升項(xiàng)目(Program for Education and Enrichment of Relational Skills,PEERS) 該項(xiàng)目是一項(xiàng)聚焦于社交規(guī)范與禮儀的干預(yù)方案，旨在提高ASD患者社交技能和友誼質(zhì)量，以改善患者社會(huì)適應(yīng)能力。Schiltz HK等[38]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，PEERS干預(yù)后患兒CDI評(píng)分下降，抑郁癥狀有所改善，證實(shí)PEERS干預(yù)不僅影響其社交技能，同時(shí)也可改善患者心理健康；同時(shí)也表明了社交能力、友誼與抑郁之間的關(guān)聯(lián)性，針對(duì)促進(jìn)友誼的發(fā)展和維持社交技能的訓(xùn)練可減少ASD患者的抑郁癥狀。

4.5 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS) 是一種非侵入性腦刺激技術(shù)，已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于成人重度抑郁癥的治療。一項(xiàng)開(kāi)放性試驗(yàn)表明[39]，rTMS對(duì)患有ASD和重度抑郁癥的成人患者有很好的耐受性，可以改善抑郁癥狀，并對(duì)核心ASD癥狀產(chǎn)生影響。

除了認(rèn)知心理干預(yù)和rTMS，抗抑郁藥物也已被用于成功治療ASD患者的抑郁癥狀(包括患者的抑郁情緒、睡眠障礙、自殘行為、交流減少和興趣喪失等)[40]。藥物治療在改善ASD患者抑郁方面的療效雖已被確定，但藥物會(huì)導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，如體質(zhì)量增加、嗜睡等，未來(lái)需要更多的研究來(lái)證實(shí)藥物治療的有效性。

5 反思與展望

5.1 評(píng)估工具的創(chuàng)建以及評(píng)估方式的選擇 由于ASD癥狀可掩蓋抑郁癥特征，且患者非典型抑郁癥表現(xiàn)，使得診斷抑郁癥變得困難。通過(guò)對(duì)查閱的文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，目前對(duì)ASD患者抑郁狀況的調(diào)查，并沒(méi)有統(tǒng)一使用的研究工具。其次，目前多數(shù)患者抑郁的診斷是通過(guò)父母報(bào)告或自我報(bào)告完成的，在進(jìn)行自我報(bào)告時(shí)，需要考慮到年齡、智力水平以及語(yǔ)言功能的影響。且自我報(bào)告與父母報(bào)告結(jié)果并非完全一致，自我報(bào)告所提供的主觀經(jīng)歷信息可能無(wú)法從父母報(bào)告中獲得。因此，創(chuàng)建適合我國(guó)文化背景的ASD患者抑郁評(píng)估工具以及綜合考慮自我報(bào)告與父母報(bào)告的影響是目前需要解決的問(wèn)題。

5.2 ASD患者病因及影響因素的研究 目前對(duì)ASD患者抑郁成因的研究較少，主要集中在遺傳學(xué)以及神經(jīng)生物學(xué)方面，未來(lái)的研究可深入探討各組織機(jī)構(gòu)間的作用機(jī)制，以及各因素間的相互作用，以便更好地理解疾病的發(fā)展。另外，對(duì)于性別、年齡、社會(huì)交往、同伴支持等因素對(duì)ASD患者抑郁的影響存在一定爭(zhēng)議，個(gè)體與社會(huì)影響因素一直是研究的重點(diǎn)，也是進(jìn)行有效干預(yù)的基礎(chǔ)，因此各研究結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

5.3 干預(yù)群體的選擇以及干預(yù)方式的確定 首先，目前雖提出一些緩解ASD患者抑郁的干預(yù)方式，但較少有研究探討其長(zhǎng)期治療效果。隨著患者年齡的增加，步入學(xué)校、踏入社會(huì)是其必須要面臨的問(wèn)題，因此長(zhǎng)期治療有效性是十分重要的，建議未來(lái)的研究應(yīng)探討干預(yù)的維持效果。其次，目前研究的多種干預(yù)方式對(duì)患者智力水平、溝通能力有一定要求，對(duì)于低智力水平的ASD患者的研究較少涉及，建議未來(lái)的研究多關(guān)注低功能ASD患者，探究合適的干預(yù)策略。另外，ASD患者抑郁的干預(yù)不應(yīng)僅僅依靠治療師，應(yīng)結(jié)合學(xué)校、家長(zhǎng)，共同制定個(gè)性化的措施，為患者提供更好的干預(yù)。