基于瘍科心得集外科三焦辨證的理論探討及臨證發揮

黃南 車朝敏 鄒純燕 張艷菊 李夢琪 鄧洋 張成丹 歐陽曉勇

摘要：清代高秉鈞著《瘍科心得集》，取源《黃帝內經》，旁達溫病，創“外科三焦辨證”，首倡“外科三焦辨證”理論和“按部求因”的辨證方法，對中醫外科起到了綱舉目張的作用。通過跟隨導師歐陽曉勇教授臨證，在上部者，除風溫、風熱外需察虛火;在中部者，除氣郁、火郁外需審濕郁;在下部者，除濕火、濕熱外需辨寒濕，導師動態的運用“外科三焦辨證”理論，重視病機在上、中、下三部的演變及傳化，對“外科三焦辨證”多有發揮，臨證常獲良效。

關鍵詞：《瘍科心得集》;外科三焦辨證;按部求因;理論探討;臨證發揮

中圖分類號：R241.8 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）06-0034-03

“外科三焦辨證”出自“心得派”代表人物、清代醫家高秉鈞所著《瘍科心得集》，其“按部求因”的辨證方法對外科疾病，尤其在皮膚病辨治中起到綱舉目張的指導作用。筆者跟隨導師歐陽曉勇教授臨證，擬從該理論的內涵、對外科臨證的指導作用及其在皮膚病治療等方面進行探討，在傳承應用該理論方面有所發揮。

1 “外科三焦辨證”理論內涵

高秉鈞[1]（下稱高氏）在其著《瘍科心得集》例言中指出：“蓋以瘍科之證，在上部者，俱屬風溫風熱，風性上行故也;在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也;在中部者，多屬氣郁火郁，以氣火俱發于中也。”這是他根據多年臨證經驗，對頭頸、胸脅、下肢不同部位的瘡瘍的發病原因進行了分類，創造性地提出“外科三焦辨證”理論，是方便后學者的精辟總結。

《靈樞·百病始生》曰：“喜怒不節則傷臟，風雨則傷上，清濕則傷下。三部之氣，所傷異類。”《黃帝內經》的理論是高氏提出“外科三焦辨證”的理論源泉和科學依據。風性輕揚，濕性重濁;怒傷肝，喜傷心，肝主疏泄，調暢氣機，肝失疏泄，氣機升降不利則郁，氣有余便是火。“外科三焦辨證”取源內經，引入溫病時邪傷人的理論，如高氏在該書“申明外瘍實從內出論”中提到：“夫風溫客熱，首先犯肺，化火循經，上逆入絡，結聚咽喉，腫如蠶峨，故名喉蛾”。

“外科三焦辨證”是高氏學術思想的高度概括，高氏熟讀《黃帝內經》，旁達溫病，深明內科，擅于外科，臨證強調“外瘍實從內出”、“雖曰外科，實從內治”[2]。上部頭面風熱、頸項痰毒、托腮、口糜生瘡等疾，常治以疏風清熱之法，方用牛蒡解肌湯、升麻葛根湯、導赤散等;中部瘡毒結于胸乳、乳癖、乳癰等疾，常治以清氣化火之法，方選柴胡清肝湯、疏肝導滯湯等;下部臁瘡、漏蹄、肝膽濕熱致小便赤澀等疾，常治以清熱利濕之法，方用龍膽瀉肝湯、萆薢滲濕湯等。

2 “外科三焦辨證”在外科臨證中的指導作用

筆者研讀文獻發現，對高氏學術思想進行探討研究者頗多，但將其運用于臨床的報道者較少，諶癸酉等[3]、張庚揚等[4]曾將其運用于外科疾患辨治。高氏在《瘍科心得集》中提到：“其間即有互變，十證不過一二。集內所論，頗已詳括，余證悉可參悟而得，毋俟再為拈示也。”“夫外瘍之發也，不外乎陰陽、寒熱、表里、虛實、氣血、標本，與內證異流而同源也。”提示后學：“外科三焦辨證”中會有些不遵循此規律的證候，但可借鑒此理論參悟施治;其次，外科疾病實發于內，在辨證上與內科同源。歐陽曉勇教授在臨證時常將該理論靈活運用于皮膚病的辨治中，并有所發揮。“察色按脈，先別陰陽”，他認為無論頭面、胸脅還是下肢瘡瘍都應該先辨別陰陽、虛實，注意常證中的“變證、異證”，隨證治之;不能刻板的把三部疾患均歸為風溫風熱、氣郁火郁、濕火濕熱，“外科三焦辨證”以八綱、氣血、標本為基礎，臨證可靈活變通。現就歐陽曉勇教授運用“外科三焦辨證”理論辨治頭面部、胸脅、下肢的皮膚病及對該理論的運用發揮做以下探討。

2.1 頭頸部疾病 《素問·太陰陽明論》曰：“傷于風者，上先受之。”風為陽邪，性輕揚，易襲陽位，上部為陽位，且火性炎上，故頭面部多為風溫風熱侵襲致病，如：痤瘡、面部皮炎、頭面部濕疹等疾病，癥見發熱重惡寒輕，面紅目赤，口干思冷飲，皮疹紅艷，舌紅，苔薄黃，脈浮數等，病勢較迅猛，病性屬實。歐陽曉勇根據上部多為風溫風熱特點，常治以清熱涼血祛風之法，方用荊芩湯加減，由荊芥、黃芩、生地、赤芍、牡丹皮、紫草組成，方以清熱涼血為主，佐以祛風，取“治風先治血，血行風自滅”之意。

2.2 胸脅部疾病 中部者，內含五臟六腑，為人體氣化之所，氣機升降出入樞紐所在。“喜怒不節則傷臟”，七情五志虧極皆可導致臟腑功能失調，氣機失暢，如《素問·舉痛論》言：“余知百病皆生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩……驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。”[5]氣機失暢與皮膚疾患的發生有直接聯系，如《素問·生氣通天論》言：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。”朱丹溪言：“氣有余便是火。”氣機失暢久可化火，因此，氣郁火郁是中部瘡瘍病的常見病因。如：發于胸脅部的帶狀皰疹、銀屑病、濕疹等疾病;癥見胸悶、胸脅不適、嘔逆、腹滿、皮損紅艷、大便干結、小便黃赤、舌紅或紅降、苔黃、脈弦數等，病勢較迅猛，病性屬實。歐陽曉勇教授常以柴胡類方、化斑湯、白虎類方加減治之，氣火兩清。

2.3 下肢部疾病 《素問·太陰陽明論》曰：“傷于濕者，下先受之。”“清濕則傷下”，濕為陰邪，易襲陰位。下為陰位，濕性趨下、黏滯，易與熱邪相合，故下部多濕火、濕熱致患，如：下肢丹毒、慢性潰瘍、下肢靜脈曲張、濕疹等疾病，癥見身熱不揚、脘腹痞悶、納呆、肢體困重、患處腫脹流滋、或漫腫如綿、或腐爛破潰，大便黏膩、小便黃或不利、口干不思飲，舌紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數等。病勢纏綿，病性屬實。歐陽曉勇教授常以國家級名老中醫劉復興教授自擬龍膽湯治之，清熱利濕。龍膽湯[5]為《醫方集解》載龍膽瀉肝湯化裁而來，由龍膽草、車前子、通草、黃芩、苦參、土茯苓組成，去肝膽經引使柴胡，去辛溫、滋膩之當歸、生地，防利濕太過去澤瀉，苦參易梔子，清熱燥濕，經劉老化裁后的龍膽湯不專為清肝膽濕熱而設，能清一切濕熱，應用范圍更廣，療效更捷。

3 “外科三焦辨證”應用發揮

高氏強調：“凡治癰腫，先辨虛實陰陽”;經言：“察色按脈，先別陰陽。”一切疾病都有陰陽兩面，因此臨證時不可拘泥于“外科三焦辨證”，而是師其經旨，以陰陽虛實為本，結合風邪、火邪易傷人上部，中部乃氣升降出入的場所、亦是運化水濕的通道，水性趨下。因此上部亦有虛火致病，中部也有濕郁之機，下部可有寒濕為患，筆者認為高氏的“外科三焦辨證”理論旨在為后學者診治外科疾病示法，其字外之義，需后學者參悟而得。

3.1 臨證多參悟，可得“三焦”機 高氏治療頭面部瘡瘍常用辛涼疏散之劑，如：牛蒡解肌湯;治療胸脅部瘡瘍常用散火解郁之品，如逍遙散;治療下肢瘡瘍常用化濕清熱之劑，如：萆薢滲濕湯[6]，但這不能完全涵蓋契合三部瘡瘍病的表現和辨治。

歐陽曉勇教授認為頭面部瘡瘍若癥見惡寒重而發熱輕或不發熱，面青目黯，口干或口干反思熱飲，或口中和，皮疹色暗，舌青、舌淡，苔薄白或水滑，脈沉細或細數，此病性屬虛，乃虛火或陽虛寒凝所致，虛火之證方用潛陽封髓丹，以潛陽降火，陽虛寒凝方選陽和湯、當歸四逆湯之類。中部五臟六腑化水谷精微，布散津液，若中部瘡瘍癥見胸悶、腹滿、皮損色暗伴有滲出、納差、大便黏、舌紅、苔白厚膩、脈滑等，此為濕郁所致，治以運脾化濕之法，常用平胃散、三仁湯等。下肢部瘡瘍若癥見惡寒不怕熱、無汗、口中和，患處色淡、久不愈合，小便清長，舌淡，苔白或水滑，為陽虛寒凝之證，清熱利濕之法不中與之，歐陽曉勇常用麻黃細辛附子湯、陽和湯、茯苓四逆湯等扶陽溫陽之劑扶陽抑陰，以破陰霾。

張庚揚[4]教授也指出“外科三焦辨證”雖然對辨治外科疾病有一定的指導意義，但仍需以陰陽、臟腑辨證為本，歐陽曉勇教授不拘泥于高氏的“外科三焦辨證”，取其臨床象思維：在上部者，察其虛火;在中部者，審其濕郁;在下部者，辨其寒濕，動態的察析邪氣在部位之間的演變與傳化，對瘡瘍病的發病過程及時把控，趨利避害，隨證治之。

3.2 利濕后當清其熱，審瘡瘍進退，定部位病因 基于清代著名溫病學家葉天士“濕去熱孤”的治療思想，歐陽曉勇教授認為治療因濕熱引起的瘡瘍，清熱利濕為首要治法，方藥以祛濕為主，濕去則熱亦去;熱過之處，其陰必傷，火性炎上，濕去后余熱升騰，故利濕后當清其熱以收功;在臨證中，濕疹患者全身泛發皮疹，經治療后下肢皮疹逐漸消退，上部皮疹仍存或還在發展，根據在上部者，屬風溫風熱，亦有虛火等特點，此時常以清熱為治法。歐陽曉勇的“利濕后當清其熱”、“審瘡瘍進退，定部位病因”等觀點擴大了“外科三焦辨證”內涵，是對“外科三焦辨證”臨床應用的發揮。

3.3 驗案擷英 患者，鄭某，男，65歲，2020年6月11日初診。主 訴：頭面、四肢、軀干皮疹伴瘙癢半年，加重20 d。患者于半年前無明顯誘因頭面、四肢、軀干出現紅斑、丘疹伴瘙癢，遂至“云南某醫院”就診，診斷為“濕疹”，予口服中藥及外用藥物治療，癥狀緩解不明顯，后皮疹逐漸增多，左下肢皮疹加重伴滲出，腫脹明顯，為求進一步治療來本科門診就診，以“濕疹”收入院。入院癥見：頭面、四肢、軀干紅斑、丘疹，部分皮疹浸潤肥厚，左小腿腫脹，皮損融合成大片，可見糜爛、滲出、結痂，尤以前胸、頭面、左小腿為重，伴瘙癢，對稱分布，壓之褪色;無發熱惡寒，無口干口苦，無胸悶心慌，納食可，眠差易醒，僅能入睡3～4 h，尿赤，大便暢。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷：濕瘡。辨證：濕熱內蘊證。方藥：龍膽草10 g，黃芩15 g，苦參15 g，川木通10 g，土茯苓50 g，車前子30 g，青蒿30 g，連翹30 g，秦艽30 g，徐長卿15 g，五加皮15 g，烏梢蛇15 g。2劑，內服，2次/日。外治：院內紫連膏4盒，外搽，2次/日，火針1次/日。囑患者忌食辛香、辛辣、腥臭刺激等，避風寒，慎起居。

2020年6月15日查房：經上述治療，患者下肢皮疹、左小腿腫脹消退明顯，瘙癢緩解，左小腿已無明顯糜爛、滲出，局部結痂，黃膩苔消退，背部有少量新發皮疹，無發熱惡寒，無口干口苦，無胸悶心慌，納食可，眠差易醒，大便干結，小便調，舌紅，苔薄黃，脈弦數。患者下肢皮疹有所消退，瘙癢減輕，黃膩苔消退，但上身仍有皮疹，患者大便干結，脈弦數，濕邪漸退，余熱升騰，治以清熱涼血、祛風止癢，更方為荊芩湯加減：荊芥15 g，黃芩15 g，生地黃30 g，牡丹皮15 g，赤芍30 g，紫草30 g，大黃10 g，千里光15 g，五加皮15 g，徐長卿15 g，烏梢蛇15 g，全蝎5 g。服法同前。外治：繼予院內紫連膏外搽。

2020年6月18日查房：經治療，患者皮疹消退，無明顯瘙癢，遂予出院，院外繼服上方5劑鞏固治療。

4 體會

高氏“外科三焦辨證”取源《黃帝內經》，以八綱、氣血為本，旁達溫病，重視時邪傷人，“按部求因”，對外科瘡瘍疾病的辨治有指導意義;后學者不可拘泥于簡單的部位辨證，應重視取其象思維，隨證治之，與八綱、氣血、臟腑辨證相結合，察析邪氣在人體三部的轉歸，精確施治，臨證可取得較好的效果，以此擴大“外科三焦辨證”的內涵和應用。

參考文獻：

[1]清·高秉鈞.瘍科心得集[M].北京：人民衛生出版社，2006：1-15.

[2]賈忠武.從《瘍科心得集》分析高秉鈞的學術思想[J].中華中醫藥雜志，2018，33（9）：3849-3851.

[3]諶癸酉，梁宏濤，王若琳，等.《瘍科心得集》對膿癥認識及和營法運用的探討[J]，2020，41（6）：786-789.

[4]李云平，矯浩然，馬曉輝.張庚揚教授“外科三焦辨證”發揮[J].天津中醫藥大學學報，2015，32（3）：132-134.

[5]歐陽曉勇.劉復興——當代中醫皮膚科臨床家叢書[M].北京：中國醫藥科技出版社，2015：34-35.

[6]范新六，趙唯賢.《瘍科心得集》 “外科三焦辨證” 學術思想探討[J].四川中醫，2008，26（12）：53-54.

（收稿日期：2021-01-25）