電針聯合吞咽功能訓練對重型顱腦損傷后吞咽障礙患者吞咽功能及依從性的影響

曹彩云 黃偉添 周信杰

摘要：目的 探討電針聯合吞咽功能訓練對重型顱腦損傷后吞咽功能障礙者吞咽功能及依從性的影響。方法 選擇重型顱腦損傷后吞咽障礙患者60例，按隨機數字表法分為2組，各30例。對照組在常規治療基礎上進行吞咽功能訓練，觀察組在常規治療基礎上給予電針聯合吞咽功能訓練。比較2組干預前后吞咽功能及依從性。結果 干預前2組洼田飲水試驗、反復唾液吞咽測試（RSST）及攝食-吞咽功能障礙評分比較無顯著差異（P>0.05）;干預后2組洼田飲水試驗、RSST及攝食-吞咽功能障礙評分低于干預前，且觀察組洼田飲水試驗評分（1.14±0.38）分、RSST評分（1.26±0.40）分、攝食-吞咽功能障礙評分（0.93±0.48）分，低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組依從率為96.67%，高于對照組的76.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 電針聯合吞咽功能訓練能夠改善重型顱腦損傷后吞咽障礙患者吞咽功能，提高訓練依從性，值得推廣應用。

關鍵詞：重型顱腦損傷;吞咽障礙;電針;吞咽功能訓練;吞咽功能;依從性

中圖分類號：R246 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2021）06-0063-03

重型顱腦損傷是因暴力作用于頭部引起的顱腦組織損傷，隨著社會經濟水平上升，顱腦損傷患者人數不斷增多。生存者往往伴有不同程度的功能障礙，其中吞咽障礙較為常見，易導致機體營養不良、吸入性肺炎等[1]。目前臨床尚無有效藥物治療重型顱腦損傷后吞咽障礙，主要采取吞咽功能訓練以改善患者中樞神經系統，避免咽部肌群萎縮[2-3]。電針療法是通過刺激穴位，調動人體抗病因素和生物電，促進血液循環，興奮肌肉神經，在臨床中應用較為廣泛。已有研究顯示，電針刺激療法可降低重型顱腦損傷患者昏迷程度、改善功能狀態，促進早期恢復[4]。但目前關于電針治療重型顱腦損傷后吞咽障礙的研究報道較少，因此本研究探討電針聯合吞咽功能訓練在重型顱腦損傷后吞咽功能障礙患者中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月—2020年6月本院重型顱腦損傷后吞咽障礙患者60例，按隨機數字表法分為2組，各30例。對照組男15例，女15例;年齡19～67歲，平均年齡（41.26±7.25）歲;改良國際昏迷恢復量表（CRS-R）11～17分，平均CRS-R評分（13.06±1.23）分。觀察組男14例，女16例;年齡21～68歲，平均年齡（40.89±7.84）歲;CRS-R10-17分，平均CRS-R評分（12.99±1.08）分。2組一般資料無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 納入標準 （1）重型顱腦損傷經X線平片、CT、MRI等檢查確診，臨床表現為吞咽時咽下困難、飲水嗆咳等。（2）CRS-R評分≥10分。（3）生命體征平穩。（4）年齡≥18歲。（5）簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）合并肺部感染。（2）重要臟器功能衰竭。（3）精神疾患，聽力、語言障礙。

1.4 方法 對照組在常規治療（改善腦循環、降顱壓等藥物）基礎上進行吞咽功能訓練：（1）認知期刺激，用冰凍過的棉簽刺激頰、唇、上顎、舌根、咽后壁，誘發吞咽反射，以患者出現嗆咳為宜，采用冷熱交替法刺激舌面部。（2）口唇運動訓練，運用手法使面部肌肉放松，指尖叩擊唇周，促進口唇肌肉運動，將壓舌板放置于兩唇之間，口唇閉合狀態，手指按壓壓舌板兩端。（3）下頜運動訓練，運用手法松弛下頜，上下按摩甲狀軟骨、下頜。（4）舌體運動訓練，用壓舌板輕壓舌背，或用無菌紗布包裹舌體進行360°牽拉，然后囑患者主動活動舌體。（5）進食訓練，患者取半坐臥位，搖高床頭30°～45°，頭部前屈，肩部墊一軟枕，早期選擇濃湯、菜泥等質軟食物，后期選擇濕潤光滑食物，避免干燥食物。開始用小勺約3 mL食物試食，根據患者吞咽情況逐漸增加食用量。1次/d，30min/次，每周6次，共持續4周。觀察組在常規治療基礎上給予電針聯合吞咽功能訓練：（1）電針刺激：采用電針儀（南京小松醫療儀器研究所，型號：XS-9988）治療，針具0.35×40 mm，皮膚局部消毒后，取風池穴（內斜刺）、頰車穴（地倉方向斜刺）、地倉穴（頰車方向斜刺）、下關穴（垂直向下刺）、承漿穴（斜刺）、廉泉、外金津、外玉液穴（直刺）、人迎穴（向上平刺）、扶突穴（向上平刺）、治嗆及吞咽穴（向上平刺），針刺深度均為0.5寸，分為地倉、頰車穴通道，外津穴通道及外玉液穴通道。1次/d，每次留針30 min，共治療30 d。（2）吞咽功能訓練方法同對照組

1.5 觀察指標 （1）吞咽功能：干預前后采用洼田飲水試驗、反復唾液吞咽測試（RSST）及攝食-吞咽功能障礙等級評定患者吞咽功能及攝食困難程度，洼田飲水試驗結果分為5級，Ⅰ級（1分）：一次性喝完30 mL溫開水，無嗆咳;Ⅱ級（2分）：分2次喝完，無嗆咳;Ⅲ級（3分）：1次喝完，有嗆咳;Ⅳ級（4分）：分2次或2次以上喝完，有嗆咳;Ⅴ級（5分）。反復唾液吞咽測試：觀察患者30 s內完成吞咽次數、動作速度、喉上抬力度及吞咽動作自主啟動情況，按障礙等級賦分1～4分，評分越高則唾液吞咽障礙越嚴重。攝食-吞咽功能障礙等級：根據患者輔助進食、經口腔進食、代償及適應方法評估攝食吞咽障礙，評分范圍1～4分，評分越高攝食吞咽障礙越嚴重。（2）康復依從性：采用調查問卷評估2組康復依從性，其Cronbachs α系數為0.848，重測效度為0.856，包括主動學習、參與訓練、效果監測等方面，共10項條目，采用0～4分計分法，根據評分結果劃分為完全依從（31～40分）、部分依從（21～30分）、不依從（0～20分），依從=完全依從+部分依從。

1.6 統計學方法 計量資料以均值加減標準差（x2±s）表示，采用配對t檢驗;計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，均由SPSS 22.0軟件進行數據分析。

2 結果

2.1 吞咽功能 干預前2組洼田飲水試驗、RSST及攝食-吞咽功能障礙評分比較無顯著差異（P>0.05）;干預后2組洼田飲水試驗、RSST及攝食-吞咽功能障礙評分均低于干預前（P>0.05），且觀察組洼田飲水試驗、RSST及攝食-吞咽功能障礙評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 康復依從性 觀察組康復依從率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

重型顱腦損傷病情較重，患者處于意識障礙階段，難以自主完成吞咽過程，而不能滿足機體營養、水分需求，影響預后[5-6]?，F代康復醫學對于吞咽障礙主要采取吞咽功能訓練，吞咽訓練需要患者配合，但重型顱腦損傷患者存在意識障礙，配合度低，依從性差。中醫學將吞咽障礙歸至“喉痹”范疇，《素問·陰陽別論》中有記載：“一陰一陽，為之喉痹”，標在咽喉，本在腦[7]。

本研究中，與對照組相比，觀察組干預后洼田飲水試驗、RSST及攝食-吞咽功能障礙評分較低，依從率較高，說明電針聯合吞咽功能訓練應用于重型顱腦損傷后吞咽障礙患者中，有利于促進吞咽功能恢復，提高患者訓練依從性。張生玉等[8]研究顯示，采用電針、康復訓練治療40例腦卒中后吞咽障礙患者，患者吞咽功能明顯改善，生存質量顯著提高，與本研究結果相近。吞咽障礙患者主要伴有口唇及咽縮肌無力、面肌群痙攣等，本研究選取的患者在主動張口、口唇閉合、咀嚼、舌運動等方面均存在不同程度的障礙，但咀嚼反射能力仍然存在。吞咽功能訓練通過對面頰、口唇舌根、咽后壁等部位刺激，提高感覺神經興奮性，促進吞咽相關神經、肌肉功能恢復，從而形成正常吞咽模式[9]?？祻蛶煵扇∠鄳址◣椭颊咄瓿煽诖?、下顎、舌體運動，并通過冷刺激形成生物反饋，改善吞咽相關器官協調性，且冷刺激可提高患者對食物感知覺，增強吞咽進食注意力，從而提高患者對食物的吞咽能力[10-11]。電針刺激治療是微電腦技術與祖國傳統中醫針灸經絡學說相結合儀的新一代技術，針刺人體經穴得氣后，將針上通以生理效應范圍內的微量脈沖電流，代替手捻針刺激，可提高針刺的治療效果。根據吞咽障礙解剖學特點選取頰車、地倉、下關等口面部穴位，可疏通經絡，促進口面部氣血運行，選取風馳、扶突、廉泉、治嗆、吞咽等頸部穴位，重建破壞的反射弧，刺激支配吞咽動作的舌下、舌咽以及迷走神經感覺纖維，改善椎動脈、頸內動脈循壞。電針儀連續波刺激不僅能夠促進吞咽功能恢復，達到治病效果，還可通過改善局部血運達到止痛效果，促使患者自主消除咽部痰液及剩余食物，讓患者不斷看到康復效果，從而提高訓練依從性[12]。

綜上所述，電針聯合吞咽功能訓練可促進重型顱腦損傷后吞咽功能障礙患者吞咽功能恢復，提高訓練依從性，使訓練發揮最佳作用，值得臨床應用。

參考文獻：

[1]時文晶，陳余思.研究不同營養護理方案對重癥顱腦損傷患者營養炎性狀態的影響[J].中國藥物與臨床，2018，18（10）：1858-1859.

[2]李一賢，張琰，郭雅瓊，等.顱腦損傷致吞咽障礙患者的病理特點及康復治療[J].中國臨床神經外科雜志，2017，22（3）：178-180.

[3]張凝遠，吳小煉，孫永興，等.針灸聯合神經肌肉電刺激對顱腦損傷吞咽障礙患者吞咽功能及相關指標的影響[J].中華中醫藥學刊，2019，37（3）：695-698.

[4]孟令和，夏凡，劉子彧.電針刺激治療重型顱腦損傷遷延性昏迷患者療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2020，29（16）：1789-1792.

[5]劉玲玉，翟華，王惠芳，等.多學科團隊管理對腦損傷吞咽障礙患者吞咽功能的影響[J].中國康復，2018，33（5）：461-464.

[6]張立志，許能貴，李如良，等.不同頻率電針廉泉、風府穴治療中風吞咽障礙臨床研究[J].中國針灸，2018，38（2）：115-118.

[7]向麗萍，張長杰.自擬祛風復元湯聯合電針刺激治療急性腦梗死后吞咽功能障礙的臨床觀察[J].中國中醫急癥，2018，27（5）：888-890.

[8]張生玉，劉哨兵，吳偉，等.Vitalstim穴位電針法聯合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].針刺研究，2017，42（2）：168-172.

[9]文愛斌，鄧建華，唐偉.新三聯療法治療腦卒中后吞咽障礙的臨床研究[J].中國中醫急癥，2018，27（9）：1564-1566.

[10]錢珊，王蜀昌，劉信東，等.電針和神經肌肉電刺激治療急性腦卒中后吞咽障礙效果觀察[J].臨床誤診誤治，2019，32（2）：74-77.

[11]劉超，賴日英，閔瑜，等.電針結合經顱直流電刺激對腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].按摩與康復醫學，2019，10（24）：4-6+9.

[12]葛丹霞，吳力，吳燕，等.電針對重型顱腦損傷患者腸內營養實施的效果觀察[J].中國中西醫結合急救雜志，2017，26（24）：633-636.

（收稿日期：2021-01-01）