舌三針聯合球囊擴張術對缺血性中風后假性球麻痹吞咽功能障礙臨床效果觀察

馮丹楓

摘? 要：目的? 觀察舌三針聯合球囊擴張術治療缺血性中風后假性球麻痹所致吞咽障礙的療效。方法? 擇取廣州市荔灣區中醫醫院針灸康復科于2018年9月～2019年8月期間收治的缺血性中風假性球麻痹吞咽障礙患者69例，采用隨機數字表法分為兩組，所有患者均給予常規對癥治療，將采用舌三針聯合導尿管球囊擴張術治療的35例患者作為治療組，將使用吞咽治療儀治療的34例患者作為對照組，10次治療為1個療程，治療2個療程后將兩組的療效進行比較。結果? 2個療程后，治療組吞咽障礙功能計分低于對照組，組間治療后得分比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。治療組總有效率優于對照組，兩組總有效率比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論? 舌三針聯合球囊擴張術治療缺血性中風后假性球麻痹吞咽障礙效果優于單純使用吞咽治療儀，值得臨床應用。

關鍵詞：缺血性中風;吞咽障礙;舌三針;球囊擴張術

中圖分類號：R277.7? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2021）-3-0005-04

Abstract： Objective? To explore the efficacy of tongue three-pin combined balloon dilation to treat pseudo-globulity dysphagia after an ischemic stroke.Methods? Collect 69 cases of ischemic stroke pseudo-globulity dysphagia swallowing disorder admitted from September 2018 to August 2019 in the Acupuncture Rehabilitation Department of Guangzhou Liwan District Chinese Medicine Hospital， and all patients were given routine treatment in neurology.The patients were divided two group as random number table method. The 35 patients treated with three-pin joint catheter balloon expansion were treated as a treatment group， 34 patients treated with swallowing instrument sitptolic as a control group， 10 times for 1 course of treatment， and the efficacy of the two groups was compared after treatment of 2 courses. Results? After 2 courses of treatment， the two groups of swallowing disorder function score was compared， the treatment group scored the treatment group swallowing disorder function score was lower than that in the control group， the difference between the group after treatment was compared with Statistically significant（P<0.05） .? The total efficiency of the treatment group was better than that in the? control group， and the total efficiency of the two groups was statistically significant（P<0.05）.? Conclusion? It is better that the patient with pseudo-globulity swallowing disorder after ischemic stroke be given with? tongue tree-pin combined balloon dilation than which be treated by swallowing instrument sitptolic， which is worthy of clinical adoption.

Keywords： ischemic stroke; dysphagia; tongue three-shot; balloon dilatation

吞咽功能障礙是腦中風的常見并發癥之一，其可引起誤吸、吸入性肺炎以及營養不良，降低患者生存質量，縮短患者生存時間，因此，尋找更有效的治療方法具有重要意義。針對腦卒中后吞咽障礙， 國外多使用吞咽康復訓練方法，而國內更多地使用中西醫綜合治療方法[1-2]。吞咽康復訓練主要針對吞咽期功能障礙進行康復訓練，對于吞咽準備期及口腔期療效令人不滿意;中藥主要是針對病人整體的表現進行辯證治療，對于咽部局部重視不足;而針灸療法[3-4]主要是針對患者癥狀和體征進行辨證選穴治療，但是對于病因的分辨不太重視，如：是缺血性中風抑或是出血性中風，還是缺血合并出血;是皮質/皮質下型，還是內囊型，擬或是腦橋型;是假性延髓麻痹擬或是真性延髓麻痹，在針灸療法中都沒有進行仔細區分[5]。本研究仔細篩選了缺血性中風且是假性球麻痹的患者69例，采用舌三針聯合球囊擴張術作為治療組，與采用單純吞咽治療儀的對照組進行比較，結果良好，現將本研究報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

擇取廣州市荔灣區中醫醫院針灸康復科于2018年9月～2019年8月期間住院部符合納入標準患者69例，經倫理委員會批準，采用隨機表數字法隨機分為治療組與對照組兩組。治療組35例，采用舌三針聯合導尿管球囊擴張術進行治療，其中男性20例，女性15例;年齡49～81歲，平均（65.21±15.30）歲;病程14～17d，平均（15.52±1.51）d。對照組34例，采用單純吞咽治療儀治療，其中男19例，女15例;年齡54～81歲，平均（67.41±12.53）歲;病程14～18d，平均（15.80±2.22）d。兩組患者在性別、年齡、病程的類型等方面比較， 差異無顯著性意義（P>0.05）。

1.1.1? 診斷標準

①診斷依據《中風病診斷與療效評定標準》（二代標準）[6]②診斷符合假性球麻痹診斷標準，且具有吞咽障礙，伴或不伴其余假性球麻痹癥狀。

1.2? 納入及排除標準

納入標準：①年齡≤8O歲;②經洼田飲水實驗篩查，提示存在吞咽障礙;③經CT或MRI診斷屬于缺血性腦中風，排除出血及腫瘤等;④意識清醒，經簡易精神狀態量表評價提示無精神障礙，能配合檢查及治療;⑤簽署知情同意書。

排除標準：①伴有神經系統外嚴重原發性疾病或癌癥者;②未能遵醫囑完成治療過程者;③治療過程中發生嚴重并發癥或意外事件，而中止試驗者。

1.3? 方法

1.3.1? 對照組采用單純吞咽治療儀治療。

本研究選用美國Vitalstim5900吞咽功能障礙治療儀（生產企業：美國DJO集團）。操作方法：對電極放置區域皮膚脫脂，然后將負極放置在頜下與環狀軟骨間，將正極放置在下頸背部第七頸椎處，固定電極片。以方波脈沖刺激后測出數值A，以三角形波脈沖刺激后測出數值B，再按照公式a=g/A，評算吞咽肌群損傷程度;然后應用T/R低頻刺激治療，刺激時間設定1s，間隔3s。電流強度以能刺激吞咽肌群能發生吞咽動作，且不誘發患者咽喉部痙攣為標準，在進行治療過程中囑患者盡力吞咽。治療30min/次，治療2次/d，連續治療2周為1個療程。

1.3.2? 治療組采用舌三針聯合導尿管球囊擴張術治療。

舌三針針刺治療：取穴上廉泉及左右旁開0.8寸，用1.5寸針灸針向舌根方向直刺30～40mm，加電針刺激（針灸針尾部連接電針治療儀，青島鑫升G6805-2型電針治療儀，斷續波，50Hz），1次/d ，留針30min/次，為1個療程結束。

導尿管球囊擴張術步驟：選取16（女性）和18（男性）號導尿管， 術前10min囑患者飲用適量溫水，后用利多卡因（生產企業：湖北天圣藥業有限公司，國藥準字：H42021839）0.2mL鼻腔滴注局部麻醉，用無菌石蠟油潤滑導尿管，從患者一側鼻腔緩慢插入導尿管，囑患者做吞咽動作，將導尿管順勢插入環咽肌水平以下，向導尿管球囊內注射6mL生理鹽水，將導尿管向外輕拉，感覺有阻力時說明球囊在環咽肌以下，抽出少量生理鹽水，再緩慢向上拉，并囑患者做吞咽動作，當向外拉伴有突破感時，說明球囊已拉出至環咽肌水平之上，反復操作10次，充分擴張環咽肌，操作約30min/次，第1周治療1次/d，第2周每2天治療1次，當拉出較順暢時，可增加注入球囊內的生理鹽水量，當注入10mL生理鹽水之后還能拉出，提示環咽肌擴張充分，治療2周為1個療程。

1.4? 觀察指標與評價標準

本研究采用洼田氏飲水試驗，對兩組患者的吞咽功能進行評分：能一次性咽下30mL溫水為1分;分2次以上咽下，但不發生嗆咳為2分;能一次咽下，但有嗆咳發生為3分;分2次以上咽下并伴嗆咳現象為4分;嗆咳頻發，全部咽下困難者為5分。

洼田飲水試驗評分標準：顯效，吞咽障礙消失，飲水試驗計1分;有效，吞咽障礙明顯改善，飲水試驗計2分;無效，吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗計3分。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5? 統計學方法

應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組療效對比

經2個療程治療后， 治療組顯效、有效、總有效率均高于對照組， 兩組間有效率比較，差異顯著，具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后吞咽障礙評分比較

治療2個療程后，治療組吞咽障礙功能計分為（1.12±1.08）分，對照組為（2.08±1.24）分，組間治療后比較，差異有統計學意義（P<0.05）;同組間治療前后進行比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

中風后吞咽功能障礙是由于高級神經中樞功能障礙，所引起的累及口、咽、喉、食道多器官功能紊亂的綜合癥狀。吞咽障礙嚴重影響患者進食，還會導致誤吸，繼發肺部感染，縮短患者生存時間，加重家庭負擔、增加國家醫療財政支出。所以，更有效且性價比高、操作簡便的治療方法對患者及社會群體是具有重大意義的。

現代醫學研究顯示，假性球麻痹是由于雙側皮質腦干束傳導通路受損引起延髓假性麻痹，而表現出來的一系列包括吞咽障礙在內的癥狀群。現代醫學的治療方法主要是通過神經電刺激和吞咽肌的訓練，刺激神經或肌肉，引起吞咽肌的收縮[7]，通過這種局部刺激，引起吞咽反射神經通路的重建，達到治療目的。中醫學則認為，本病的病機為本虛標實：本虛為肝脾腎不足，氣血虧虛，標實為痰濕、瘀血阻滯經絡。

中醫治療方法多，療效各有千秋[8-9]，而針刺療法明顯較湯藥方便。中風后吞咽障礙，癥狀表現在咽部，而病的根源部位在腦，是吞咽反射通路發生了障礙。舌三針[10]是根據中醫學臟腑經絡理論，結合現代醫學生理解剖知識，以數十年臨床實踐為基礎精選出的一組穴位，穴位分布于頸項部，間接/直接聯系于腦及咽部，通過反復針刺以調節皮層-丘腦-皮層反饋通路，重建消失/減弱的神經反射，促使吞咽功能恢復的一種針刺治療方法。

本研究中，筆者采用舌三針同時配合球囊擴張術，一方面通過舌三針的穴位刺激，達到重建吞咽反射通路的目的;另一方面通過球囊對環咽肌的機械牽伸，使患者感受主動吞咽球囊及球囊直徑的不同變化形成感覺通路，通過反復刺激的反饋作用重建皮質與延髓之間的神經通路，使大腦皮層重新調控腦干吞咽中樞;同時通過反復的球囊吞咽動作刺激，形成條件反射，這種反向刺激可以在大腦皮層形成新的吞咽運動投射區，建立新的吞咽反射弧，以恢復咽反射功能的目的。球囊擴張術還可以減少食道上括約肌的靜止期壓力，增加環咽肌的松弛時間和程度，以緩解吞咽功能障礙。

本研究結果顯示，舌三針配合球囊擴張術在治療缺血性中風后假性球麻痹吞咽功能障礙中效果優于單純應用吞咽治療儀，可廣泛應用于臨床，以提高患者生存質量，減輕患者家庭經濟負擔，并節省國家醫療費用支出。

在本研究吞咽功能評分及療效評價標準采用的是洼田飲水試驗，相比于評價吞咽功能障礙金標準的吞咽造影檢查（VFSS），不夠精準。但筆者認為洼田飲水試驗簡單易操作、便宜、無輻射，更適合基層醫院，也可以滿足吞咽功能障礙的診斷與療效評價。筆者會在后續的研究中納入真性球麻痹患者，以及非中風吞咽功能障礙的患者，繼續此方面探索，以期為所有的吞咽障礙患者提供有效的治療方法。

綜上所述，舌三針聯合球囊擴張術治療缺血性中風后假性球麻痹吞咽障礙效果優于單純使用吞咽治療儀，值得在臨床中應用。

參考文獻

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