支氣管肺泡灌洗液的Xpert MTB/RIF檢測對肺結核的診斷價值分析

秦存梅

摘? 要：目的? 探討Xpert MTB/RIF檢測法在支氣管肺泡灌洗液結核分枝桿菌檢測中的應用價值。方法? 選取2018年5月～2019年5月山東省棗莊市腫瘤醫院收治的150例疑似肺結核患者為研究對象，以支氣管肺泡灌洗液作為病原學檢測標本，分別以病原學診斷活動性結核病和臨床診斷活動性結核病為金標準，以Xpert MTB/RIF為待測標準，分析Xpert MTB/RIF對病原學和臨床診斷結核的診斷價值。結果? 在150例灌洗液標本中確診肺結核130例，離心涂片抗酸染色法抗酸桿菌陽性45例，陽性率為34.62%;Xpert MTB/RIF檢測法抗酸桿菌陽性57例，陽性率為43.85%;Xpert MTB/RIF檢測法抗酸桿菌陽性率明顯高于離心涂片抗酸染色法，差異有統計學意義（P<0.05）。130例肺結核患者中，病原學診斷結核57例（43.95%），臨床診斷結核67例（51.54%）;肺結核合并支氣管結核102例（78.46%），單純肺結核107例（82.31%）。Xpert MTB/RIF在病原學診斷和臨床診斷結核的敏感度分別為77%（95%CI：63%～88%）和52%（95%CI：41%～63%）（P<0.05）;肺結核合并支氣管結核的敏感度為81%（95%CI：67%～89%），單純肺結核的敏感度46%（95%CI：35%～59%）;病原學診斷和臨床診斷結核、合并支氣管結核和單純肺結核特異度均為100%（95%CI：98%～100%）。Xpert MTB/RIF檢測病原學診斷結核敏感度高于臨床診斷結核，肺結核合并支氣管結核敏感度高于單純肺結核（P<0.05）;支氣管肺泡灌洗液的MTB核酸檢出載量病原學診斷結核高于臨床診斷結核（P<0.05）。結論? 支氣管肺泡灌洗液Xpert MTB/RIF檢測在肺結核診斷中具有較高的價值和敏感性，有助于提高肺結核病因的檢出率。

關鍵詞：支氣管肺泡灌洗液;Xpert MTB/RIF檢測;肺結核;診斷價值

中圖分類號：R373.9? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2021）-3-0014-04

Abstract： Objective? To explore the application value of Xpert MTB/RIF detection method in the detection of Mycobacterium tuberculosis in bronchoalveolar lavage fluid. Methods 150 cases of suspected pulmonary tuberculosis patients admitted to Zaozhuang Cancer Hospital in Shandong Province from May 2018 to May 2019 were selected as the research objects. Bronchoalveolar lavage fluid was used as the pathogenic test specimens to diagnose active tuberculosis and clinical diagnosis respectively. Active tuberculosis is the gold standard， and Xpert MTB/RIF is used as the test standard to analyze the diagnostic value of Xpert MTB/RIF in the etiological and clinical diagnosis of tuberculosis. Results Among 150 lavage fluid specimens， 130 cases of tuberculosis were diagnosed， 45 cases were positive for acid-fast bacilli by centrifugal smear acid-fast staining， the positive rate was 34.62%; 57 cases were positive for acid-fast bacilli by Xpert MTB/RIF detection， and the positive rate was 43.85 %; The positive rate of Xpert MTB/RIF detection method of acid-fast bacilli was significantly higher than that of centrifugal smear acid-fast staining method， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Among the 130 cases of pulmonary tuberculosis， 57 cases（43.95%） were diagnosed pathogenically， 67 cases（51.54%） were diagnosed clinically; 102 cases（78.46%） of pulmonary tuberculosis complicated with bronchial tuberculosis， and 107 cases（82.31%） of simple pulmonary tuberculosis. The sensitivity of Xpert MTB/RIF in the pathogenic diagnosis and clinical diagnosis of tuberculosis was 77%（95%CI： 63%～88%） Sum 52%（95%CI： 41%～63%）（P<0.05）; the sensitivity of pulmonary tuberculosis combined with bronchial tuberculosis was 81%（95%CI：67%～89%），the sensitivity of simple tuberculosis is 46%（95%CI：35%～59%）; the specificity of pathogenic diagnosis and clinical diagnosis of tuberculosis， combined bronchial tuberculosis and simple pulmonary tuberculosis are all 100% （95%CI： 98%～100%）. Xpert MTB/RIF detection is more sensitive to the pathogenic diagnosis of tuberculosis than the clinical diagnosis of tuberculosis， and the sensitivity of pulmonary tuberculosis combined with bronchial tuberculosis is higher than that of simple pulmonary tuberculosis（P<0.05）; the detection load of MTB nucleic acid in bronchoalveolar lavage fluid is higher In the clinical diagnosis of tuberculosis（P<0.05）. Conclusion Xpert MTB/RIF detection of bronchoalveolar lavage fluid has high value and sensitivity in the diagnosis of pulmonary tuberculosis， which helps to improve the detection rate of the cause of pulmonary tuberculosis.

Keywords： bronchoalveolar lavage fluid; Xpert MTB/RIF detection; pulmonary tuberculosis; diagnostic value

結核病由于細菌數量少等原因，往往難以獲得陽性結果，臨床上常對結核病進行診斷。研究資料顯示[1]，結核病病原學診斷準確率不到40%，對于疑似結核患者涂片陽性率更低。在我國近期頒布的結核病診斷行業標準中，分子生物學方法也被作為病原學診斷的依據之一。因此，尋找新的分子生物學方法并評價其在我國結核病診斷中的應用價值，對于提高臨床診斷結核病檢測的敏感性具有重要意義。Xpert MTB/RIF方法是一種基于全自動實時半巢式核酸擴增為主的技術，主要用于結核病的快速檢測和利福平耐藥性的同時檢測[2]?；诖?，本文選取2018年5月～2019年5月我院收治的150例疑似肺結核患者作為研究對象，旨在探討Xpert MTB/RIF檢測法在支氣管肺泡灌洗液結核分枝桿菌檢測中的診斷價值，現報如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2018年5月～2019年5月山東省棗莊市腫瘤醫院收治的150例疑似肺結核患者作為研究對象，有疑似活動性結核病的臨床癥狀和體征，行纖維支氣管鏡檢查并留取支氣管肺泡灌洗液。其中男78例，女72例。入選的年齡在18～65歲之間，其中18～50歲31例，20～60歲50例，20～65歲69例。所有患者既往均無肺結核治療史。本研究經過我院倫理委員會批準，患者家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2? 選取標準

1.2.1? 納入標準

（1）符合病原學診斷結核標準[3]：有疑似活動性結核病的臨床癥狀和體征，涂片抗酸桿菌檢測陽性和/或分枝桿菌培養陽性且經菌種鑒定為MTB復合群。（2）臨床診斷結核標準。有疑似活動性結核病的臨床癥狀和體征，臨床表現為咳嗽、咳痰2周，或咯血者，同時有典型的肺結核影像學改變者，免疫學檢查（結核菌素皮膚試驗或γ干擾素釋放試驗）陽性，PPD硬結平均直徑15mm或局部出現水泡、壞死及淋巴管炎者，抗結核治療有效，經鑒別診斷排除其他肺部疾病。（3）符合本文病原學診斷和臨床診斷結核標準：存在支氣管鏡下典型的氣管、支氣管內膜結核病變和典型的組織病理學改變;胸部影像學檢查符合氣管、支氣管結核影像學改變。（4）符合非結核呼吸道感染性疾病診斷標準。同時滿足以下條件：①存在確切的其他病原感染證據（如其他細菌、病毒、支原體感染等）;②常規抗炎治療后病情好轉或治愈;③存在呼吸系統感染癥狀，且除外結核病診斷;④診斷為其他呼吸系統感染性疾病。（5）具有支氣管鏡檢查的適應證。

1.2.2? 排除標準

（1）排除合并白血病、先心病等重大疾病及長期糖皮質激素等免疫抑制劑治療者。（2）排除支氣管肺泡灌洗液標本量不足以同時完成本研究多種方式的病原學檢測，或雖行支氣管肺泡灌洗液標本采集但住院時間少于2d的患者。

1.3? 研究方法

以支氣管肺泡灌洗液作為病原學檢測標本，以病原學診斷為金標準，以臨床診斷活動性結核病和抗酸染色為相對金標準，以Xpert MTB/RIF為待測標準，考察支氣管肺泡灌洗液的Xpert MTB/RIF對結核病的診斷價值。

1.3.1? 灌洗液采集

局麻后，患者取仰臥位，纖維支氣管鏡經鼻腔進入，檢查各部分病變情況后，在病灶部位注入適量生理鹽水，收集灌洗液。將灌洗液分為3份，分別用于離心涂片抗酸染色法和Xpert MTB/RIF檢測。

1.3.2? 離心涂片抗酸染色法

依據《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》進行[4]。取2mL灌洗液加入一次性試管中，在4℃下以3000r/min離心15min，棄掉上清液，混勻試管底部沉渣進行涂片，涂布面積1cm×2cm，均勻抹成10mm×20mm的卵圓形液膜，固定后滴加石炭酸復紅染液，染色10～15min，3%鹽酸酒精脫色1min，美藍復染0.5～1.0min，流水沖洗后待干鏡檢。

1.3.3? Xpert MTB/RIF檢測

取2mL灌洗液標本與含氫氧化鈉及異丙醇的處理液混合，在渦旋震蕩器上震蕩15～30s，室溫靜置15min。取混合液2mL轉移至一次性多室塑料反應盒中，然后將反應盒放置到檢測模塊，采用Xpert MTB/RIF檢測儀（美國Cepheid公司）進行自動化分析，使用試劑盒內提供的專用無菌移液管，取2mL處理后樣本由檢測匣的加樣孔緩慢加入，關閉檢測匣的蓋子，置于檢測模塊，儀器開始自動檢測。Xpert MTB/RIF檢測到MTB目標DNA后，基于樣本中MTB的Ct值，間接反映所檢測樣本中MTB的載量，以高、中、低、極低來顯示。

1.4? 統計學分析

采用SPSS23.0軟件進行數據分析。計數資料采用率或構成比進行描述，分別以病原學診斷和臨床診斷為金標準，根據四格表計算Xpert MTB/RIF檢測方法的診斷性參數指標，組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 離心涂片抗酸染色法與Xpert MTB/RIF檢測法檢測結果比較

在150例灌洗液標本中確診肺結核130例，離心涂片抗酸染色法抗酸桿菌陽性45例，陽性率為34.62%;Xpert MTB/RIF檢測法抗酸桿菌陽性57例，陽性率為43.85%;Xpert MTB/RIF檢測法抗酸桿菌陽性率明顯高于離心涂片抗酸染色法，差異有統計學意義（χ2=7.282，P<0.05）。見表1。

2.2? Xpert MTB/RIF在肺結核的診斷參數

病原學診斷+臨床診斷結核敏感度60%（95%CI：50%～70%），特異度100%（95%CI：97%～100%），陰性預測值81%（95%CI：78%～88%）;敏感度病原學診斷結核高于臨床診斷結核（77% vs 52%），差異有統計學意義（χ2=7.184，P=0.002），特異度均為100%，陰性預測值均>85%;肺結核合并支氣管結核敏感度高于單純肺結核（81% vs 46%），差異有統計學意義（χ2=8.631，P<0.001），特異度均為100%，陰性預測值均>85%。

病原學診斷結核中，Xpert MTB/RIF檢測陽性34例，其中極低MTB載量14例（41.2%）、低載量11例（32.4%）、中等載量7例（20.6%）、高載量2例（5.9%）。臨床診斷結核中，Xpert MTB/RIF檢測陽性57例，其中極低MTB載量20例（47.6%）、低載量20例（47.6%）、中等載量2例（4.8%）。根據Xpert MTB/RIF檢測的半定量結果等級進行比較，支氣管肺泡灌洗液的MTB核酸檢出載量病原學診斷結核高于臨床診斷結核，差異有統計學意義（χ2=7.657，P=0.025）。

3? 討論

根據世界衛生組織（WHO）2015年報告，世界上每年每100萬肺結核患者中就有14萬死于該病。我國結核病患者數量居世界第三位，是結核病的高負擔國家之一。目前結核病疫情不容樂觀，給社會帶來巨大安全隱患。由于患者個體的特殊性，結核病感染時缺乏典型癥狀，疾病往往隱蔽性強，臨床表現復雜，加上抽痰困難，肺結核易誤診為呼吸道感染，因此早期實驗室診斷結核病尤為重要。傳統的結核分枝桿菌（MTB）培養時間長，不能滿足臨床早期、快速診斷的需要，患者不能得到及時的診斷和治療，延誤治療[5]?？顾崛旧科ú荒軈^分結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌。同時，由于患者結核帶菌量低、標本采集困難等特點，很難獲得患者結核病病原學診斷的臨床證據。因此，需要建立一種新的、更準確的診斷方法以有效地提高結核病的診斷效率。

Xpert MTB/RIF檢測法是以半巢式實時定量PCR技術為基礎，以利福平耐藥相關rpob基因為靶基因，自動提取DNA后擴增rpob基因的192bp片段進行檢測，2h同時檢測結核分枝桿菌和利福平耐藥情況，它的應用提高巢式PCR的靈敏度2～3個數量級，減少非特異性擴增。世界衛生組織2014年發布的《結核病管理指南》建議將其用于結核病的診斷，建議將其作為結核病疑似患者腦脊液抗酸染色或細菌培養前的初步篩查，耐多藥結核病和結核性腦膜炎。對于懷疑為肺外結核的非呼吸道標本，在條件允許的情況下，可作為傳統抗酸染色、細菌培養或組織病理學的替代方法。世界衛生組織還指出，由于患者方面的數據較少，一些建議的證據水平較低[6]。因此，開展Xpert MTB/RIF方法在患者不同體液和組織標本中的臨床價值研究，對于推動結核病的早期診斷具有非常重要的臨床意義。本研究在150例灌洗液標本中確診肺結核130例，離心涂片抗酸染色法抗酸桿菌陽性45例，陽性率為34.62%;Xpert MTB/RIF檢測法抗酸桿菌陽性57例，陽性率為43.85%;Xpert MTB/RIF檢測法抗酸桿菌陽性率明顯高于離心涂片抗酸染色法，差異有統計學意義（χ2=7.282，P<0.05）。目前，Xpert MTB/RIF測試儀器價格昂貴。然而，該系統具有較高的封閉性和自動化程度。技術人員只需將處理后的樣品加入反應孔，即可自動完成樣品純化、離心、DNA提取、DNA特異序列檢測和自動讀取結果。它不僅快速，而且降低生物安全風險，被世衛組織推薦用于結核分枝桿菌檢測。此外，研究指出，檢測Xpert MTB/RIF的標本有多種，包括咳痰或誘導痰、胃液、支氣管肺泡灌洗液、腦脊液、鼻咽分泌物、組織等。本研究采用纖維支氣管鏡檢查技術，不僅可以直接觀察病變部位，而且通過標本對病變部位進行肺泡灌洗，解決問題，提高診斷效率。較多的研究提示，支氣管肺泡灌洗液的敏感度較高。本研究中，Xpert MTB/RIF在病原學診斷和臨床診斷結核的敏感度分別為77%（95%CI：63%～88%）和52%（95%CI：41%～63%）（P<0.05）;肺結核合并支氣管結核的敏感度為81%（95%CI：67%～89%），單純肺結核的敏感度46%（95%CI：35%～59%）;病原學診斷和臨床診斷結核、合并支氣管結核和單純肺結核特異度均為100%（95%CI：98%～100%）。Xpert MTB/RIF檢測病原學診斷結核敏感度高于臨床診斷結核，肺結核合并支氣管結核敏感度高于單純肺結核（P<0.05）;支氣管肺泡灌洗液的MTB核酸檢出載量病原學診斷結核高于臨床診斷結核（P<0.05）。

本研究病原學診斷結核患者中，Xpert MTB/RIF的敏感度為79%。盡管分子生物學原則上具有較高的靈敏度，但在本研究中相對于培養和抗酸染色，仍有假陰性存在。原因主要有，①對病原學陽性的肺結核患兒，均采集各類標本（痰、胃液、支氣管肺泡灌洗液等），連續多次采樣進行病原學檢測。陽性標本經病原學診斷為結核。Xpert MTB/RIF試驗僅收集支氣管肺泡灌洗液，僅進行一次試驗。②Xpert MTB/RIF檢測MTB的下限為112.6CFU·mL-1，靈敏度有待進一步提高。因此，Xpert MTB/RIF陰性試驗不能排除活動性肺結核，應結合臨床進行綜合判斷。除了現有的試劑盒外，第二代產品Xpert MTB/RIF-Ultra已經用于結核病的診斷。同樣，以支氣管肺泡灌洗液為供試品，Xpert MTB/RIF比培養4周以上的檢測周期，可在2～3h內獲得檢測結果，對臨床早期診斷非常有幫助。如果將Xpert MTB/RIF檢測結果作為結核病診斷的依據，可顯著提高結核病的診斷率，有助于解決結核病樣本細菌載量低的問題。

綜上所述，Xpert MTB/RIF檢測法快速、簡便、陽性率高，明顯優于傳統抗酸染色法。對于患者早期肺結核診斷有重大意義。

參考文獻

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