急性ST段抬高型心肌梗死患者Lp-PLA2基因多態(tài)性對PCI術(shù)后發(fā)生不良心腦血管事件的預(yù)測價(jià)值分析

劉亞東，齊 茗，王海晶，馬利軍，屈曉威，王麗萍，馮莉莉

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院心腦血管病區(qū)，陜西延安 716000）

急性ST 段抬高型心肌梗死( STEMI) 是冠心病的嚴(yán)重類型[1]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 (Lp-PLA2)是一種新型炎性標(biāo)志物,與急性冠脈綜合征(ACS)患者冠狀動脈事件密切相關(guān)[2-4],而基因突變則會影響Lp-PLA2 活性表達(dá)[5]。本研究選取延安大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療的STEMI 患者為研究對象，采用聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長度多態(tài)性（PCR-FRLP）檢測Lp-PLA2 基因R94H，V297F 和A379V 位點(diǎn)多態(tài)性（SNP），探討遺傳因素對STEMI 患者預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月～2019年8月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院確診并行PCI 術(shù)的STEMI 患者183 例，男性122 例，女性61 例，平均年齡51±10.2 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2010年)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②PCI 術(shù)成功，支架正確植入，血流達(dá)3 級；③年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能衰竭者。②并發(fā)瓣膜病、嚴(yán)重心肌病、先天性心臟病等。③活動感染、惡性腫瘤、免疫疾病者。④拒絕隨訪者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，入組人群均簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑 使用西門子XPT 全自動生化分析儀測定總膽固醇（TCHO），三酰甘油（TG），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）和同型半胱氨酸（HCY）。TCHO，TG，HDL-C 和LDL-C 使用西門子原裝試劑及校準(zhǔn)品、質(zhì)控品。Lp-PLA2 使用德賽試劑及配套質(zhì)控品、校準(zhǔn)品，HCY 使用寧波美康試劑及質(zhì)控品、校準(zhǔn)品。hs-CRP 使用深圳國賽試劑及校準(zhǔn)品、質(zhì)控品。以上項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評結(jié)果均在控。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集：記錄年齡、性別、吸煙、飲酒、既往史、入院時(shí)Killip 心功能是否≥Ⅱ級、左心射血分?jǐn)?shù)、冠狀動脈造影結(jié)果（左前降支病變、左回旋支病變、左主干病變、右冠狀動脈病變）及出院用藥（阿司匹林、他汀類藥物、β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、氯吡格雷），出院后按第1月，6月，12月進(jìn)行隨訪，隨訪方式為電話及門診隨訪，記錄心血管不良事件（MACCE）。

1.3.2 標(biāo)本采集：所有研究對象均在臨床治療前采集清晨空腹靜脈全血兩份，一份使用促凝管采集，3 000r/min 離心10min，用于測定Lp-PLA2，GLU，TCHO，TG，LDL-C 和HDL-C 等生化指標(biāo)，一份使用EDTA 抗凝管采集，-80℃保存，用于DNA 提取。

1.3.3 外周血DNA 檢測：使用美國Invitrogen 公司提供的DNA 提取試劑盒和Taq DNA 聚合酶、定制引物，嚴(yán)格按照DNA 提取試劑盒使用說明書提取患者DNA，測定DNA 濃度。R92H 引物序列包括上游引物5’-CAATCACCACAGGCAGCCTAA-3’，下游引物5’-TCCCATCCAACTCAGAATGG-3’。V297F 引物序列包括上游引物5’-TCCAGTGTG GGTGACTACAAA-3’,下游引物5’-TATGGGGG CAAAAGAATAGC-3’。A379V 引物序列包括上游引物5’-TCAAGATACCAAGCAAGAACAAGA-3’, 下游引物5’-GGATGTAAAGCAGCAAAATTGA-3’。25μl反應(yīng)體系95℃預(yù)變性5min，94℃30s，58℃30s，72℃30s，40 個(gè)循環(huán)，72℃延伸10min，進(jìn)行瓊脂糖凝膠電泳，使用3730XL 型DNA 測序儀進(jìn)行測序。1.3.4 定義：MACCE 包括[7]：全因死亡、心源性死亡、心肌梗死、卒中、血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓。全因死亡：為心源性死亡及非心源性死亡。心源性死亡：明確由惡性心律失常、心力衰竭、心肌梗死等原因?qū)е碌乃劳觥Ｐ募」Ｋ溃阂蝮w征和癥狀住院診斷的心肌梗死，包括非致死性心急梗死和心肌梗死相關(guān)死亡。腦卒中：缺血性或非缺血性腦卒中有關(guān)的住院或死亡。血運(yùn)重建：任一病變進(jìn)行的血運(yùn)重建治療，包括冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)和PCI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0 軟件行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制Kaplan-Meier 生存曲線，組間比較采用Log Rank檢驗(yàn)。采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析終點(diǎn)事件預(yù)測因子。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)單樣本Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)檢驗(yàn)，所有計(jì)量資料均符合正態(tài)分布。

2 結(jié)果

2.1 MACCE 組和非MACCE 組患者Lp-PLA2 三種基因型分布 見表1。本研究共納入符合入組患者183 例，平均隨訪406±59 天，共隨訪到168 例，男性116 例，女性52 例，平均年齡51.6±10.1 歲，患者失訪15 例。以是否發(fā)生MACCE，將隨訪到的168 例患者分為MACCE 組和非MACCE 組，Lp-PLA2 SNP R92H，V279F 和A379V 在MACCE組和非MACCE 組的分布均符合Hardy-Weinberg 平衡（P＞0.05）。兩組V279F 和A379V 基因頻率和等位基因頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，R92H 基因頻率和等位基因頻率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.602，11.409，均P＜0.005）。

表1 兩組患者Lp-PLA2 三種基因型分布[n（%）]

2.2 MACCE 發(fā)生情況 共58 例患者發(fā)生MACCE（34.52%），其中心力衰竭26 例（15.48%）、心臟驟停9 例（5.36%）、全因死亡7 例（4.17%）、再次血運(yùn)重建7 例（4.17%）、再次心肌梗死3 例（1.79%）、心源性休克3 例（1.79%）、卒中2 例（1.19）、惡性心律失常1 例（0.60%）。

2.3 MACCE 組和非MACCE 組一般資料比較 見表2。兩組年齡、飲酒史、糖尿病、高血壓、高脂血癥及Lp-PLA2，TG 和HDL-C 水平差異勻有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 MACCE 組和非MACCE 組基線資料及臨床資料比較[n(%)]

2.4 R92H 位點(diǎn)RR 基因型和RH+HH 基因型患者一般資料 見表3。以Lp-PLA2 基因R92H 位點(diǎn)基因型分組，將納入的168 例患者分為RR 基因型組和RH+HH 基因型組，兩組性別、吸煙史、高血壓、高脂血癥、左前降支病變及Lp-PLA2，LDL-C 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 RR 基因型組和RH+HH 基因型組基線資料及臨床資料比較[n(%)]

2.5 R92H 位點(diǎn)RR 基因型和RH+HH 基因型患者PCI 術(shù)后MACCE 發(fā)生率 見表4。RR 基因型和RH+HH 基因型患者PCI 術(shù)后MACCE，再次心肌梗死、心臟驟停發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.602，4.079，7.348，均P＜0.05），Kaplan-Meier 生存曲線顯示同樣的結(jié)果（Log Rank 檢驗(yàn)，χ2=8.373，4.309，8.937，均P＜0.05，見圖1）。

圖1 RR 基因型組和RH+HH 基因型組MACCE，再次心肌梗死、心臟驟停Kaplan-Meier 生存曲線

2.6 COX 回歸分析 以是否發(fā)生MACCE 為因變量，表4 和表5 中P＜0.05 的變量作為自變量（性別、吸煙、高血壓、高脂血癥、左前降支病變、Lp-PLA2，LDL-C，CNP R92H）進(jìn)行COX 回歸分析，結(jié)果顯示：與RR 基因型相比，RH+HH 基因型的STEMI 患者 PCI 術(shù)后發(fā)生MACCE 風(fēng)險(xiǎn)增加（OR=1.977，95%CI=1.396～3.221，P=0.007）。

表4 R92H 位點(diǎn)RR 基因型和RH+HH 基因型MACCE 發(fā)生率[n(%)]

3 討論

脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 (Lp-PLA2) 屬于磷脂酶超家族成員之一,是一種新型的炎癥標(biāo)志物[7]，通過對血液中Lp-PLA2 研究發(fā)現(xiàn)：血清Lp-PLA2 水平可用于輔助診斷冠心病、與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度及病變支數(shù)相關(guān)、與冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性相關(guān)、可用于輔助診斷早期急性冠狀動脈綜合癥等[7-10]。

馬大偉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2 基因T403C多態(tài)性位點(diǎn)與冠心病的發(fā)生有關(guān)。EL-SAED 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2 基因rs16874954 位點(diǎn)基因多態(tài)性是亞洲人群發(fā)生冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。杜克大學(xué)的一項(xiàng)大型流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[13],Lp-PLA2

基因rs1805017，rs1051931 位點(diǎn)的基因突變與冠心病的發(fā)病存在明顯關(guān)聯(lián)。LI 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，A379V 位點(diǎn)基因突變會導(dǎo)致冠心病患者發(fā)生心肌梗死的概率明顯升高。本研究通過對168 例PCI 術(shù)后的STEMI 患者進(jìn)行隨訪，觀察MACCE 發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)MACCE 組和非MACCE 組R92H 基因頻率和等位基因頻率均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=8.602，11.409，均P＜0.005）。結(jié)合上述文獻(xiàn)[11-14]，說明Lp-PLA2 基因突變與冠心病的發(fā)病及預(yù)后相關(guān)。MILLWOOD 等[15]經(jīng)研究證實(shí)中國漢族人群V279F位點(diǎn)基因突變可顯著降低Lp-PLA2 的活性, 加大冠脈病變風(fēng)險(xiǎn)，張光輝等[16]研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2 基因R92H 多態(tài)性與冠心病遺傳易感性獨(dú)立相關(guān)。本研究通過對Lp-PLA2 基因R92H 基因型分析，結(jié)果顯示Lp-PLA2 基因R92H 位點(diǎn)RH+HH 基因型患者發(fā)生MACCE 的風(fēng)險(xiǎn)高于RR 基因型（OR=1.977，95%CI=1.396～3.221，P=0.007），提示R92H 基因多態(tài)性是STEMI 患者 PCI 術(shù)后發(fā)生MACCE 的危險(xiǎn)因素，與MILLWOOD[15]的研究結(jié)果和張光輝等[16]的研究結(jié)果相似。

綜上，檢測Lp-PLA2 基因型對經(jīng)PCI 術(shù)治療的STEMI 患者發(fā)生MACCE 有一定的臨床意義。本研究的不足之處是納入的標(biāo)本量太少，且僅局限在本單位就診的患者，研究結(jié)果不能反映本地區(qū)人群的真實(shí)結(jié)果。