血清sFlt-1，PTX-3，D-二聚體水平對ERCP術后胰腺炎嚴重程度的相關性及預測價值研究

胡 藝，何熙國，周琮凱

（江油市人民醫院消化內科，四川江油 621700）

經內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)是ERCP 最常見的并發癥，雖然大多為自限性和輕癥，但部分可發展至重癥，病情兇險且復雜，嚴重威脅患者生命安全，若能早期診斷及評估其嚴重程度，有利于患者預后改善[1]。目前臨床主要根據胰腺損傷標志物、炎癥反應標志物、蛋白水解活性標志物預測PEP，但敏感度和特異度較低。可溶性Fms 樣酪氨酸激酶-1(soluble FMs-like tyrosine kinase-1，sFlt-1)為一種糖蛋白，是急性炎癥反應狀態下內皮功能損傷標志物[2]。有研究發現[3]，急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)患者血清sFlt-1 表達明顯提升。穿透素3(pentraxin-3，PTX-3)為一種急性期蛋白，參與宿主早期異物清除和抗感染免疫，既往研究多報道其在心臟疾病的表達，近期研究發現，其在創傷、炎癥、感染等情況下也會異常表達[4]。D-二聚體(D-dimer，D-D)為凝血狀態反應指標，研究發現[5]，AP 進展過程中血液呈高凝狀態，可能參與了AP 發生和發展。本研究擬檢測PEP 患者血清sFlt-1，PTX-3 和D-D水平變化，評價其與病情嚴重程度的關系，為PEP的預測提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月～2020年1月在江油市人民醫院消化內科收治的150 例行ERCP 治療的膽管結石患者，其中男性63 例，女性87 例；年齡50～78 歲，平均年齡63.83±5.71 歲；根據術后48h 內是否發生PEP 分為PEP 組和NPEP 組兩組。其中PEP 組42 例，男性18 例，女性24 例；年齡50～74 歲，平均年齡63.83±5.83 歲；NPEP 組108 例，男性45 例，女性63 例；年齡52～78 歲，平均年齡63.82±5.69 歲；兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(P＞0.05)。

納入標準：①具備ERCP 治療指征者；②初次ERCP 治療者；③近期無胰腺炎、膽管炎發作者；④PEP 符合CottonPB 等[6]專家制定的《ERCP 術后并發癥定義共識意見》：術后24h 血清淀粉酶(amylase，AMY)≥420U/L，腹部持續性疼痛≥24h；⑤患者及家屬均知情研究；⑥臨床資料完整者。

排除標準：①不耐受內鏡檢查者；②胰腺功能不全者；③胰腺腫瘤者；④術前高淀粉酶血癥者；⑤出血性疾病及嚴重凝血機制障礙者。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 儀器與試劑 全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：BS-600），sFlt-1 試劑盒（上海梵態生物科技有限公司，貨號：FT-P31920R）；PTX-3 試劑盒[上海谷研實業有限公司，貨號：GOY-(elisa)-15086]；D-D 試劑盒（上海研生實業有限公司，貨號：YS-E7493）；-80℃冰箱（美國REVCO 公司），冰凍高速離心機（德國SIGMA 公司），全自動Rayto 酶標儀（美國雷杜公司）。

1.3 方法

1.3.1 血清指標測定：抽取所有研究對象ERCP 治療后6h 內靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，半徑8cm，取上層血清，置于-80℃冰箱待檢，全自動生化分析儀測定AMY 水平，酶聯吸附法測定sFlt-1，PTX-3，D-D 水平。

1.3.2 急性胰腺炎嚴重程度分級：采用修訂版亞特蘭大分類標準(revised atlantaclassification standard，RACS)[7]評價，由國際修訂工作組修訂，輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)：無局部或全身并發癥及器官功能衰竭；中重癥急性胰腺炎(moderate to severe acute pancreatitis，MSAP)：短暫性(＜48h) 器官衰竭，或有局部或全身并發癥；重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)：持續性(≥48h)器官衰竭，有局部或全身并發癥。根據RACS 分級將PEP 患者分為SAP 組(n=12)，MSAP 組(n=11)，MAP 組(n=19)。

1.4 統計學分析 選用SPSS26.0 統計學軟件，計數資料以n(%)表示，χ2檢驗；計量資料以均值±標準差(±s)表示，兩組間獨立樣本t檢驗，多組間單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；相關性采用點二列相關系數分析；預測價值使用ROC 曲線分析；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血清AMY，sFlt-1，PTX-3，D-D 水平對比 見表1。PEP 組血清AMY，sFlt-1，PTX-3，D-D 水平明顯高于NPEP 組，差異均有統計學意義(均P＜0.05)。

表1 兩組患者血清AMY，sFlt-1，PTX-3，D-D 水平對比(±s)

表1 兩組患者血清AMY，sFlt-1，PTX-3，D-D 水平對比(±s)

項目PEP 組(n=42)NPEP 組(n=108)tP AMY(U/L)507.85±63.18102.36±32.4751.591＜0.001 sFlt-1(ng/L)248.98±79.61175.78±71.945.429＜0.001 PTX-3(ng/ml)8.69±2.741.75±0.5225.301＜0.001 D-D(mg/L)0.97±0.150.34±0.0735.040＜0.001

2.2 不同嚴重程度PEP 患者血清AMY，sFlt-1，PTX-3，D-D 水平對比 見表2。MAP 組、MSAP組和SAP 組血清AMY，sFlt-1，PTX-3 和D-D 水平逐漸提升，差異有統計學意義(均P＜0.05)。

表2 不同嚴重程度PEP 患者血清AMY，sFlt-1，PTX-3 和D-D 水平對比(±s)

表2 不同嚴重程度PEP 患者血清AMY，sFlt-1，PTX-3 和D-D 水平對比(±s)

注：與MAP組對比，Δt=9.721, 9.931, 8.195, 10.525和7.150, 6.812, 5.306, 5.903, 均P＜0.05；與MSAP組對比，*t=4.682, 4.872, 4.420, 6.843, 均P＜0.05。

指標SAP 組(n=12)MSAP 組(n=11)MAP 組(n=19)FP AMY(U/L)583.38±45.10Δ*518.76±7.63Δ453.83±29.3563.482＜0.001 sFlt-1(ng/L)348.19±62.16Δ*252.52±19.93Δ184.28±29.4462.125＜0.001 PTX-3(ng/ml)11.77±1.85Δ*9.24±0.43Δ6.42±1.7245.218＜0.001 D-D(mg/L)1.14±0.05Δ*1.01±0.04Δ0.84±0.0970.612＜0.001

2.3 PEP 患者血清sFlt-1，PTX-3，D-D 水平與RACS 分級的相關性 點二列相關系數分析顯示，PEP 患者血清sFlt-1，PTX-3，D-D 水平與RACS分級呈正相關(r=0.793，0.720，0.768，均P＜0.001)。

2.4 血清sFlt-1，PTX-3，D-D 水平對PEP 的預測價值 見表3、圖1。ROC 曲線顯示，血清sFlt-1+PTX-3+D-D 水平預測PEP 的AUC 明顯大于sFlt-1，PTX-3，D-D單獨及兩兩聯合預測(Z=4.294，3.692，4.281，3.584，3.343 和3.475，均P＜0.001)，敏感度、特異度、準確度也更高。

表3 血清sFlt-1，PTX-3，D-D 水平對PEP 的預測價值

圖1 血清sFlt-1，PTX-3，D-D 水平預測PEP 的ROC 曲線

3 討論

經過數十年的發展，ERCP 在治療十二指腸疾病、膽胰系統疾病方面逐漸從診斷學技術發展為治療性技術，相比傳統外科手術，在適用范圍、無創操作、成功率等方面均具有明顯優勢。但ERCP 也是一種侵入性操作，難免引起感染、穿孔、出血、胰腺炎等并發癥，其中又以PEP 最為常見，部分可發展為SAP，不僅會延長患者住院時間，增加治療費用，還會給患者帶來劇烈疼痛，甚至威脅其生命安全[8]。PEP 發病初期的臨床表現并不能直接提供疾病的進展情況，故既往20 多年不斷開發了一些多因素評估系統，但因操作復雜、時效性、準確性等問題，預測能力有限。研究發現[9]，MAP 時，炎癥局限于胰腺和胰周，發展至SAP 時，局部炎癥反應失控，出現全身炎癥反應綜合癥，故免疫炎癥相關因子能判斷AP 炎癥程度。但目前已經篩選出C 反應蛋白和降鈣素原早期敏感度并不高，評估效果較差。

Flt-1 為血管內皮細胞生長因子(vascular endothelial cell growth factor，VEGF)和胎盤生長因子(placental growth factor，PIGF)膜集合形式的酪氨酸激酵受體，主要表達于血管內皮細胞(vascular endothelial cell，VEC)表面，sFlt-1 由Flt-1 胞外域剪接而成，為VEGF 的一種誘導受體，具有可分泌性，不具備酪氨酸激酵活性，但保留了與VEGF 和PIGF 的高度親和力特性，主要作用為抑制VEGF和PIGF 生物學功能，增加血管壁通透性，影響其完整性，導致血管內皮障礙[10-11]。研究發現[12]，敗血癥患者血清sFlt-1 表達與內皮功能障礙程度和器官功能障礙密切相關，說明sFlt-1 能反映內皮功能情況。DUMNICKA 等[13]研究發現，AP 早期血清sFlt-1 表達與疾病嚴重程度相關。本研究結果顯示，PEP 組血清sFlt-1 水平明顯高于NPEP 組，不同嚴重程度PEP 患者血清sFlt-1 水平隨著病情嚴重程度增加而提升(P＜0.05)，與DUMNICKA 等[13]報道相符，提示PEP 患者血清sFlt-1 水平明顯提升，還能反映PEP 嚴重程度，水平越高患者病情越嚴重。血管內皮損傷導致的胰腺微循環障礙是胰腺炎發生的病理基礎[14]，而sFlt-1 可抑制VEGF 功能，損傷血管內皮，引起體液外滲，導致微循環障礙[11]，因此筆者推測sFlt-1 可能參與了胰腺微循環障礙，引起胰腺病理損傷，最終導致PEP 發生。

穿透素家族為參與免疫應答和炎癥急性期反應的模式識別蛋白，PTX-3 為長穿透素家族成員，在先天性免疫反應中扮演重要角色，參與自我/非我識別、病原體識別、補體激活等生物學功能[15]。生理狀態下，PTX-3 表達較低，但在感染和炎癥狀態下會迅速提升，研究發現其在誘導后6～8h 即可達高峰水平[16]。急性冠脈綜合征為一種炎性疾病，既往研究表明[17]，急性冠脈綜合征患者血清PTX-3表達明顯提升，與C 反應蛋白呈正相關關系，提示PTX-3 與炎癥密切相關。AKSOY 等[18]研究顯示，AP 早期血清就已出現PTX-3 高濃度表達，峰值明顯快于C 反應蛋白，且與新近發現的抗炎細胞因子白介素-35 濃度呈正相關。本研究結果顯示，PEP組血清PTX-3 水平明顯高于NPEP 組(P＜0.05)，說明PEP 患者血清PTX-3 水平明顯提升，可能與PTX-3 主要來源于內皮細胞有關，當毛細血管內皮細胞發生炎癥時導致PTX-3 大量表達。不同嚴重程度PEP 患者血清PTX-3 水平隨著病情嚴重程度增加而提升(P＜0.05)，說明PTX-3 還能反映PEP 嚴重程度。AP 作為一種炎性疾病，炎癥在其發生及發展中發揮重要作用，研究報道，PTX-3 可通過促進TOLL 樣受體4 抗原識別能力，參與炎癥瀑布反應[19]。

纖維蛋白溶解系統為重要抗凝系統，纖溶過程中凝血酶水解纖維蛋白原會釋放纖維蛋白肽，余下可溶性纖維蛋白單體在凝血因子Ⅻa 作用下形成交聯纖維蛋白，降解過程中釋放D-D[20]。其為交聯纖維蛋白特異性降解產物，能敏感反映機體纖溶與凝血狀態，當纖溶與凝血失衡時則會導致D-D 大量生成。研究發現，AP 進展過程中會釋放大量炎癥因子，各組織和細胞因子的相互作用下可激活內外源性凝血途徑，大量產生凝血酶，故大多患者血液呈高凝狀態，其凝血系統激活會引起局部或全身多器官功能衰竭[22]。本研究結果顯示，PEP 組血清D-D 水平明顯高于NPEP 組(P＜0.05)，說明PEP患者血清D-D 水平明顯提升，血液處于高凝狀態。分析是血液高凝狀態會啟動纖溶系統，激活凝血物質，消耗血液中大量凝血因子，引起凝血功能和微循環障礙，釋放大量D-D[23]。不同嚴重程度PEP 患者血清sFlt-1 水平隨著病情嚴重程度增加而提升(P＜0.05)，說明D-D 還能反映PEP 嚴重程度，隨著其水平提升，患者病情越嚴重。分析是隨著病情的加重，胰腺組織的分解和破壞及炎癥反應一直在持續，故凝血功能和微循環障礙也一直在持續加重，因此血液中D-D 濃度越來越高[24]。ROC 曲線顯示，血清sFlt-1+PTX-3+D-D 水平預測PEP 的AUC，敏感度、特異度、準確度高于各指標單獨及兩兩聯合預測，說明聯合檢測血清sFlt-1，PTX-3，D-D 能提升PEP 預測價值。

綜上所述，PEC 患者血清sFlt-1，PTX-3，D-D水平明顯提升，與病情嚴重程度密切相關，聯合檢測能提升PEP 診斷價值。目前較少研究報道血清sFlt-1，PTX-3，D-D 水平變化與PEC 病情的關系及預測價值，本研究結果可為臨床診治PEP 提供理論依據，但本研究為回顧性分析，還需多中心、大樣本研究證實。