脈管癌栓對區域淋巴結轉移陰性結直腸癌患者預后評估的價值

高玉海 魏云海 高群 魏強 韓書文 楊茜 鄭延

結直腸癌（CRC）發病率及病死率呈逐年上升趨勢，嚴重危害人類健康［1］。規范的根治手術仍然是CRC首選治療方法［2］。TNM分期廣泛應用于指導CRC治療及判斷預后，但患者術后生存期有明顯差異［3］。因此，仍需一些病理學指標協助判斷腫瘤的惡性程度。既往研究表明，脈管癌栓與惡性腫瘤預后有關［4］。隨著腫瘤年輕化、無痛腸鏡的開展及人們對身體健康的重視，腸鏡檢查逐漸被人們重視并接受，越來越多的區域淋巴結轉移陰性CRC患者被發現。既往脈管癌栓相關研究大多是對Ⅰ~Ⅳ期CRC的綜合研究［5］，單純針對區域淋巴結轉移陰性CRC伴脈管癌栓發生的研究較少，術后是否需要進一步綜合治療仍有爭議。本文對區域淋巴結轉移陰性CRC患者進行分析，探討脈管癌栓與臨床病理學參數及預后的關系，為臨床決策提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2016年12月本院區域淋巴結轉移陰性結直腸癌患者190例。納入標準：（1）原發性結直腸癌根治術；（2）術后有明確病理診斷；（3）區域淋巴結轉移陰性；（4）臨床及病理資料完整。排除標準：（1）多原發結直腸癌；（2）并發其他惡性腫瘤；（3）伴有嚴重的其他疾病；（4）術前行抗腫瘤治療；（5）其他原因死亡者。隨訪時間均>3年。其中男109例，女81例；年齡39~83歲，中位年齡65歲。有34例患者存在脈管癌栓陽性。術后進行輔助化療120例。本項目經本院醫學倫理委員會批準，所有患者術前均已簽署知情同意書。

1.2 脈管癌栓的判斷 所有患者均由病理檢查確診。術后標本以10%甲醛固定，并進行石蠟包埋，切片至4 μm厚，行蘇木精-伊紅染色切片，經2名有經驗的病理醫師分別讀片，對所有包含腫瘤組織的切片是否存在脈管癌栓進行檢查。

1.3 術后隨訪 采用門診和電話相結合的方式進行。隨訪時間為手術后第1天至死亡或最后1次隨訪時間，術后第1年1次/3個月，第2~5年1次/6個月，5年后1次/12個月。隨訪時間截至2020年7月31日。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier 法，組間比較Log-rank法。將各臨床病理因素單因素分析P<0.05的變量納入Cox比例風險模型中進行多因素預后分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脈管癌栓與臨床病理特征的相關性分析 190例區域淋巴結轉移陰性結直腸癌患者中，34例存在脈管癌栓陽性。脈管癌栓陽性與腫瘤（大小、分化程度、浸潤深度）、CEA異常增高、CA199異常增高及大便隱血陽性相關（均P<0.05），見表1。

表1 190例區域淋巴結轉移陰性結直腸癌患者脈管癌栓與臨床病理特征的相關性

2.2 生存分析 190例患者中位隨訪時間58個月，死亡13例。患者3年總體生存率為93.2%。其中脈管癌栓陽性患者的3年生存率為82.4%，明顯低于脈管癌栓陰性患者的95.5%（P=0.004），見圖2。

圖2 區域淋巴結轉移陰性結直腸癌脈管癌栓陽性與陰性患者生存曲線圖

2.3 影響區域淋巴結轉移陰性結直腸癌患者預后分析 見表2、3。

表2 影響區域淋巴結轉移陰性結直腸癌患者預后的單因素分析

表3 影響區域淋巴結轉移陰性結直腸癌患者預后的多因素分析

3 討論

探索影響CRC預后的危險因素，進而給予適當干預，可改善預后，具有重要臨床價值。近些年來脈管癌栓在各種腫瘤中均有相關研究，脈管癌栓包括淋巴管及血管癌栓，由于光鏡下不易區分，故統稱為“脈管”。腫瘤的生長需要腫瘤性脈管生成，脈管內的腫瘤細胞與異種細胞相結合形成脈管癌栓，通過增加腫瘤細胞耐受損傷能力提高轉移的成功率［4］。在較多腫瘤患者中，即使區域淋巴結轉移陰性，脈管癌栓陽性也同樣可以發生，進而影響預后。

在脈管癌栓與臨床病理特征相關性的研究中，一些研究發現，脈管癌栓與腫瘤浸潤深度、分化程度及淋巴結轉移顯著相關［6-8］，隨著浸潤深度的增加，分化程度的降低及淋巴結轉移的增加，脈管癌栓陽性率增高［9-10］。劉峰等［11］研究認為，結直腸癌患者術前癌胚抗原異常增高預后不佳，聯合TNM可更好的判斷預后。陳蕾及趙曉朋等［12-13］研究認為，術前癌胚抗原及CA199異常增高的結直腸癌患者術后易復發轉移，預后不佳。脈管癌栓陽性的結直腸癌患者術前 CEA、CA199水平明顯升高，提示脈管癌栓陽性者較易出現轉移［14-15］。本資料結果顯示，脈管癌栓陽性患者，其腫瘤分化程度更差，T分期更晚，CEA、CA199水平明顯升高，與以上研究相符。本資料中腫瘤大小與脈管癌栓相關，而以上研究認為無相關性，這可能與研究的群體不同相關，可能隨著腫瘤浸潤深度的增加及淋巴結轉移，腫瘤大小的作用次之。一些研究發現，脈管癌栓是惡性腫瘤預后的重要因素，有脈管癌栓的腫瘤預后不良［16-18］。本資料結果顯示，脈管癌栓是區域淋巴結轉移陰性CRC患者預后的獨立危險因素，有脈管癌栓的患者3年生存率顯著低于無脈管癌栓患者。

綜上所述，脈管癌栓狀態可以作為TNM分期系統的有力補充，根據脈管癌栓狀態給予患者積極治療，可能會改善預后。