ERAS護理對腹腔鏡膽囊切除術患者全身麻醉誘導期應激反應的影響

許何春 王曉弟 陳前 盧賽芳 李紅喜 魯媚

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是治療急性膽囊炎常用的一種臨床手術方法［1］。全身麻醉誘導氣管插管期間會發生血流動力學改變，同時應激激素在氣管插管刺激下釋放參與應激反應［2］。而應激反應的增強可能會導致一系列不良反應，如器官功能抑制、免疫功能下降和代謝增強等［3］。加速康復外科（ERAS）是一種結合麻醉、手術和術后護理等多方面臨床應用為一體的治療方法，能夠有效改善圍術期患者的恢復效果［4］。ERAS方法主要是通過有效減少應激反應的發生，維持患者術后生理功能正常，降低其并發癥從而提高患者術后的恢復［5］。本文探討ERAS護理對LC患者全身麻醉誘導期應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2020年1月本院LC患者112例，排除哮喘、支氣管炎等肺部疾病、腦血管疾病及凝血功能障礙；合并血流動力學障礙、嚴重臟器障礙及不配合患者。隨機分為常規護理組和ERAS護理組，每組各56例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。本項目經本院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 常規護理流程：（1）術前準備：向患者介紹有關LC手術流程和計劃使用的麻醉信息，實施標準的禁食，術前2天禁食易脹氣食物，如奶制品；術前4 h禁水，12 h禁食，術前2 h允許固體和牛奶攝入。（2）術中干預：讓患者平躺在手術臺上，做好生命體征的測量工作，連接好各種儀器設備，進行麻醉，做好保溫工作。（3）術后護理：檢查患者狀態，保持呼吸通暢，術后4~6 h，持續以1.5 mL/（kg·h）的速度補充液體直至開始飲食。ERAS護理流程：（1）團隊構成 ：護理團隊由經過ERAS專業學習培訓，熟練掌握ERAS護理內涵及流程的外科醫師、麻醉師、護士長與責任護士組成。（2）術前準備：由責任護士通過手機或移動平板電腦屏幕上的PowerPoint演示，向患者解釋手術計劃以及注意事項消除患者的不安情緒。無需留置胃管和尿管，術前2天禁食易脹氣食物，如奶制品；術前4 h禁水，12 h禁食；術前2~3 h，患者可口服500 mL葡萄糖溶液以緩解患者口渴和饑餓情況。（3）術中干預：攙扶患者平躺在手術臺上，其下肢妥善的用壓縮帶固定，準確地連接各類管道和導線，保證管道通暢，協助麻醉醫生對患者進行麻醉。時刻監測患者體溫，做好控溫工作，如把所有手術中注射液加熱到適宜溫度。密切觀察患者生命體征變化情況，根據需要及時調整氣腹的壓力等，發現異常情況時及時報告醫師進行處理。（4）術后護理：術后半小時后停止靜脈輸液；可向患者手術切口處注射0.5%的羅哌卡因進行止痛；鼓勵患者在術后1 h內少量喝水，指導患者術后6 h流質飲食，首次排氣后，可恢復至半流質食物；麻醉清醒6 h后可下床活動，協助患者活動四肢1次/5 min，并進一步允許患者以半臥位恢復。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者誘導期和蘇醒期的心率（HR）、指脈氧（SpO2）和平均動脈壓（MAP）數據；測定患者血漿中腎上腺素（E）、皮質醇（Cor）和去甲腎上腺素（NE）的含量。評估患者漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、焦慮自評量表（SAS）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件，計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較 見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組血流動力學指標比較（±s）

指標 時間 常規護理組 ERAS護理組 t值 P值心率（HR） 誘導期 67.30±3.77 68.20±4.13 0.572 0.617蘇醒期 88.80±1.81 75.10±3.48 0.038 <0.001指脈氧（SpO2） 誘導期 97.30±1.64 97.50±1.58 0.278 0.784蘇醒期 95.20±1.32 97.70±1.34 4.212 0.001平均動脈壓（MAP） 誘導期 85.40±3.31 84.60±3.63 -0.515 0.385蘇醒期 106.40±5.27 93.80±3.22 -6.445 <0.001

2.2 手術前后兩組應激激素水平變化比較 見表3。

表3 兩組應激激素水平比較（±s）

表3 兩組應激激素水平比較（±s）

指標 時間 常規護理組 ERAS護理組 t值 P值皮質醇（nmol/L） 術前 107.10±5.29 106.90±4.98 -0.087 0.931術后 120.50±2.07 112.70±4.55 -4.938 <0.001腎上腺素（pmol/L） 術前 119.50±5.70 118.30±5.85 -0.465 0.648術后 213.60±8.09 198.60±4.77 -5.054 <0.001去甲腎上腺素（nmol/L） 術前 516.30±62.93 540.60±74.53 0.788 0.441術后 520.30±68.62 631.30±70.08 3.579 0.002

2.3 兩組患者HAMA及SAS評分比較 見表4。

表4 兩組患者HAMA及SAS評分比較（±s）

表4 兩組患者HAMA及SAS評分比較（±s）

組別 n HAMA評分 SAS評分術前 術后 術前 術后常規護理組 60 11.73±2.69 17.30±1.13 56.77±1.37 65.00±2.65 ERAS護理組 60 8.45±1.92 11.67±1.53 52.63±1.15 57.83±1.26 t值 -3.134 -5.140 -4.010 -4.237 P值 0.006 0.007 0.016 0.013

3 討論

膽囊疾病的發病機制是多因素的，涉及環境因素、飲食因素、代謝紊亂和遺傳因素等［6］。LC用于治療該項疾病的首選手術方法［7］，至今仍然是該領域關注的熱點。其優越性在于減少手術創傷同時又不影響手術安全性和有效性［8］。但機體受手術刺激后會誘發非特異性防御，促使手術應激反應的發生［9］，過度應激反應可能會影響患者的康復質量。

20世紀90年代，歐洲首次將ERAS描述為一項圍術期計劃，旨在使用循證護理過程維持術前器官功能。ERAS護理除減少手術壓力外，還減少實踐中的變異性、降低并發癥、縮短術后住院時間和提高手術護理價值［10］。本資料結果顯示，ERAS組患者蘇醒期與誘導期HR、SpO2、MAP指標波動明顯降低，表明ERAS護理方法能夠有效維持圍術期患者血流動力學的穩定，從而提高整個手術的質量。術前兩組應激激素波動水平相近，術后ERAS護理組相較常規護理組皮質醇、腎上腺素明顯降低（P<0.05），去甲腎上腺素含量升高（P<0.05）。在手術過程中刺激手術部位會增加腎上腺素、皮質醇和垂體促腎上腺皮質激素等激素的分泌量，而這些激素均參與應激反應的發生［11］，ERAS方法能夠有效降低患者部分參與應激反應發生的激素，這可能是這種方法能夠明顯降低患者應激反應發生率的原因之一。ERAS護理組HAMA及SAS評分比常規護理組明顯降低（P<0.05），表明ERAS護理方法能夠有效的降低患者的焦慮程度。患者焦慮程度在一定程度影響了患者手術時的生理狀態，焦慮不僅降低患者手術期的配合程度，且可能導致不利于手術過程中的激素分泌，從而影響整個手術的質量，甚至影響術后患者的恢復［12］。ERAS護理方法能有效緩解患者焦慮，在一定程度上為提高手術質量，加快患者恢復。

綜上，ERAS護理作為一種多維度相結合的護理手段，可在患者整個圍術期護理過程中發揮作用，提高手術的質量，加快患者的恢復。