分階段小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷患者肩關(guān)節(jié)功能及疼痛的影響

黃英華

（廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東廣州 511300）

肩關(guān)節(jié)作為人體最靈活、活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，具有較為特殊的組織結(jié)構(gòu)，由肩胛關(guān)節(jié)盂和肱骨頭組成且關(guān)節(jié)囊較為松弛、薄弱，加之周邊關(guān)節(jié)組織較為疏松，故關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，極易發(fā)生損傷[1-2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)診斷、治療技術(shù)的提高，肩關(guān)節(jié)損傷的診斷與治療水平均有了較大提升[3-4]。現(xiàn)階段，臨床常采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)損傷，以促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5-6]。但是，若術(shù)后未能科學(xué)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可能引發(fā)再次損傷，故臨床必須重視患者的術(shù)后康復(fù)，以改善其預(yù)后。基于此，本研究選取2019 年6 月—2020 年6 月我院收治的54 例肩關(guān)節(jié)損傷患者為對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，分析分階段小強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的54 例肩關(guān)節(jié)損傷患者為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，各27 例。對(duì)照組中男16 例，女11 例；年齡36～74 歲，平均年齡（56.34±2.69）歲；損傷程度：部分損傷13 例，中小型損傷14例；病程2～9 個(gè)月，平均病程（5.67±1.22）月；基礎(chǔ)疾病：12 例糖尿病，11 例高血壓；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（24.59±0.63）kg/m2。觀察組中男17例，女10 例；年齡37～75 歲，平均年齡（56.36±2.71）歲；損傷程度：部分損傷14 例，中小型損傷13 例；病程1～8 個(gè)月，平均病程（5.64±1.19）月；基礎(chǔ)疾病：10例糖尿病，9 例高血壓；BMI 20～28 kg/m2，平均BMI（24.62±0.71）kg/m2。比較兩組的各項(xiàng)一般資料，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 檢查確診為肩關(guān)節(jié)損傷患者；生命體征穩(wěn)定；所有患者均對(duì)本該研究知曉，且自愿簽訂知情同意書(shū)；所有患者均具有較好的依從性；病例相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎功能不全者；神經(jīng)疾病患者；感染性疾病者；嚴(yán)重的腦器質(zhì)性病患者；合并凝血功能障礙者；免疫系統(tǒng)病癥者；酒精、藥物依賴史者；惡性腫瘤者。

1.3 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)曲張運(yùn)動(dòng)、拉伸運(yùn)動(dòng)、肩部前屈與外旋等，連續(xù)干預(yù)16 周。

觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分階段小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：（1）第1 階段。術(shù)后1 d～8 周，佩戴可調(diào)式肩關(guān)節(jié)外展包，于麻醉消退后進(jìn)行鍛煉。患者取仰臥位，護(hù)士指導(dǎo)其完成肩部牽拉、外部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，在訓(xùn)練過(guò)程中動(dòng)作需盡可能輕柔，速度需平緩，使肩部被動(dòng)牽拉到前屈位140°，手臂處于軀體側(cè)向外旋轉(zhuǎn)到40°，20～30 min/次，2～3 次/d。（2）第2 階段。術(shù)后9～12 周，患者在護(hù)士的輔助、指導(dǎo)下佩戴肩關(guān)節(jié)外展包，最大程度達(dá)到事先設(shè)定的角度，在外展包保護(hù)且無(wú)痛狀態(tài)下行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（肩部外旋、后展等）與非抗阻主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（手指爬樓梯、肩梯練習(xí)等），并在護(hù)士與家屬幫助下，實(shí)現(xiàn)肩部不同方向鍛煉，每天鍛煉數(shù)次，10～15 min/次，根據(jù)患者具體耐受情況逐漸加大強(qiáng)度。（3）第3 階段。術(shù)后13～16 周，進(jìn)行康復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練與技巧鍛煉。對(duì)于肩關(guān)節(jié)恢復(fù)良好者，應(yīng)加強(qiáng)肩部肌肉訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)肩胛部位回收、壓緊、牽拉等，15～20下/組，3～5 組/次，1 次/d。肌肉力量練習(xí)包括開(kāi)放式與閉式，前者包括多種形式的側(cè)舉，全部以孤立形式做，先依靠肩部發(fā)力，再借助手臂移動(dòng)重量，20 min/次；后者訓(xùn)練時(shí)患者需取坐位，僅用肩部發(fā)力，促使雙肘外展，勻速運(yùn)動(dòng)，15 min/次，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，直至患者可自行進(jìn)行啞鈴練習(xí)。連續(xù)干預(yù)16周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）肩關(guān)節(jié)功能：干預(yù)前、干預(yù)16 周后，采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能量表（CMS）評(píng)估患者的肩關(guān)節(jié)功能。量表由主觀評(píng)定的疼痛（滿分15 分）、日常生活活動(dòng)能力（滿分20 分）與客觀評(píng)定的肌力（滿分25 分）、肢體活動(dòng)度（滿分40 分）四個(gè)維度組成，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高，表明肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[7]。（2）關(guān)節(jié)疼痛度：干預(yù)前、干預(yù)1 周后，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者的關(guān)節(jié)疼痛度。輕微疼痛：1～4 分，可以忍受；中度疼痛：5～7 分，可以忍受但會(huì)影響睡眠；重度疼痛：8～10 分，難以忍受[8]。（3）關(guān)節(jié)活動(dòng)度：干預(yù)前、干預(yù)16 周后，用量角器測(cè)量患者的肩關(guān)節(jié)外旋、前屈及內(nèi)收活動(dòng)度，外旋和前屈角度越大越好，內(nèi)收角度越小越好。（4）生活質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)16 周后，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）評(píng)估患者的生活質(zhì)量。量表共計(jì)74 個(gè)條目，分為4 個(gè)維度（心理、軀體、社會(huì)功能與物質(zhì)狀態(tài)），采用5 級(jí)評(píng)分法（1～5 分），各維度最終評(píng)分=（維度粗分-最低分）×100÷滿分，評(píng)分范圍為0～100 分，評(píng)分越高則生活質(zhì)量越好[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)前，兩組的各項(xiàng)CMS 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)16 周后，兩組的疼痛、日常生活活動(dòng)能力、肌力、肢體活動(dòng)度評(píng)分均較治療前升高，且觀察組的各項(xiàng)CMS 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比[（），分]

2.2 兩組關(guān)節(jié)疼痛度比較

干預(yù)前，兩組的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 周后，兩組的VAS 評(píng)分均降低，且觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比[（），分]

2.3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

干預(yù)前，兩組的肩關(guān)節(jié)外旋、前屈及內(nèi)收內(nèi)旋活動(dòng)度比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)16周后，兩組的肩關(guān)節(jié)外旋、前屈活動(dòng)度均較治療前增大，內(nèi)收活動(dòng)度均降低，且觀察組的外旋、前屈活動(dòng)度均大于對(duì)照組，內(nèi)收活動(dòng)度小于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[（），°]

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組的各項(xiàng)GQOLI-74 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)16 周后，兩組的心理功能、軀體功能、社會(huì)功能及物質(zhì)狀態(tài)評(píng)分均均干預(yù)前升高，且觀察組的各項(xiàng)GQOLI-74 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組GQOLI-74 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表4 兩組GQOLI-74 評(píng)分對(duì)比[（），分]

3 討論

肩關(guān)節(jié)損傷多由肩部韌帶、肩袖等組織退行性病變引發(fā)，此外，肩關(guān)節(jié)反復(fù)使用和急性創(chuàng)傷引起肩關(guān)節(jié)周?chē)M織損傷也是致病因素。該病多發(fā)生于上臂和肩側(cè)，患者常因疼痛難以入眠，影響生活質(zhì)量[10-11]。肩關(guān)節(jié)損傷患者在做上舉動(dòng)作時(shí)常加重疼痛感，并出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，患者因疼痛會(huì)盡可能避免使用患側(cè)手臂，進(jìn)一步加重肩部僵硬程度，引起三角肌和肩袖肌肉攣縮、萎縮，致使病情遷延難愈。因此，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)損傷患者的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于改善其肢體功能的意義重大。

康復(fù)訓(xùn)練能夠保證關(guān)節(jié)軟骨在運(yùn)動(dòng)時(shí)不斷被擠壓，使其基質(zhì)液被持續(xù)擠出與吸收，并借助滲析效應(yīng)促使關(guān)節(jié)液得到流轉(zhuǎn)與更新，這對(duì)維持關(guān)節(jié)軟骨的自我更新活力、加快炎性代謝物質(zhì)排出具有重要作用。而傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練更多地強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)制動(dòng)，雖具成效，但由于持續(xù)的制動(dòng)處理需長(zhǎng)期維持某一姿勢(shì)，患者易出現(xiàn)疲倦感，關(guān)節(jié)制動(dòng)還會(huì)壓迫接觸面軟骨，影響血液循環(huán)，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，無(wú)法滿足臨床所需。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的疼痛、日常生活活動(dòng)能力、肌力、肢體活動(dòng)度評(píng)分、外旋、前屈及內(nèi)收活動(dòng)度、心理、軀體、社會(huì)功能與物質(zhì)狀態(tài)評(píng)分、VAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示分階段小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能夠改善肩關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛，顯著提高其生活質(zhì)量。分析原因，分階段小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)的循序漸進(jìn)，其結(jié)合患者的癥狀與肩關(guān)節(jié)恢復(fù)特點(diǎn)，針對(duì)性地開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)工作，通過(guò)被動(dòng)與主動(dòng)訓(xùn)練恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)患者康復(fù)[12-13]。該訓(xùn)練方式將功能鍛煉貫穿于干預(yù)過(guò)程的始終，為肩關(guān)節(jié)功能的全面恢復(fù)打下良好基礎(chǔ)；其通過(guò)循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，加快軟組織代謝，調(diào)節(jié)局部營(yíng)養(yǎng)狀況，強(qiáng)化肌力水平，改善韌帶關(guān)節(jié)囊的彈性，促進(jìn)水腫與炎性物質(zhì)的吸收，減輕組織缺氧缺血狀態(tài)，從而加快肩關(guān)節(jié)修復(fù)，改善患者的肩關(guān)節(jié)功能[14-15]。此外，分階段小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練還可使肩袖四周的肌腱處神經(jīng)末梢重新得到血液灌注，確保其可獲得優(yōu)良的局部微循環(huán)，促進(jìn)血液與淋巴液循環(huán)，以此減輕軀體疼痛程度。疼痛的減輕使患者的交感神經(jīng)張力降低，進(jìn)而加快關(guān)節(jié)功能轉(zhuǎn)歸，促進(jìn)恢復(fù)，有效改善其生活質(zhì)量。但值得注意的是，本研究存在納入樣本量較少、觀察時(shí)間較短等缺點(diǎn)，可能會(huì)對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定影響。因此，后續(xù)臨床還需不斷完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以此進(jìn)行更深層次的研究，以便更加充分地證實(shí)分階段小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練在肩關(guān)節(jié)損傷患者中的效果。

綜上所述，分階段小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能夠有效減輕肩關(guān)節(jié)損傷患者的肩關(guān)節(jié)疼痛感，改善肩關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高其生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。