腹主動脈球囊暫時阻斷技術治療剖宮產切口部妊娠的優勢及安全性

李麗鑫，郭瑞霞，吳杰，白晶，劉媛媛，吳瑩

(鄭州大學第一附屬醫院 婦產科，河南 鄭州 450000)

有剖宮產史的婦女再次妊娠時，子宮下段創口愈合不良容易形成瘢痕子宮，再次妊娠時孕囊在子宮瘢痕處著床，即稱為剖宮產切口部妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)。隨著孕周的增大，在機體局部組織血管和肌層無法滿足胚胎發育的情況下，CSP可造成陰道異常出血、子宮破裂、胚胎發育遲緩，嚴重時危及胎兒及母體的生命安全。對于這一類特殊的異位妊娠，盡早終止妊娠，保留患者生育能力，是目前主要的治療原則。病灶清除是治療瘢痕妊娠的常用方法，可有效清除胚胎，為預防術中大出血，術前可行相關介入手術。隨著介入手段的不斷發展，腹主動脈球囊阻斷技術作為臨時機械性阻斷血供的方法引起人們的重視，該手術通常經股主動脈穿刺行球囊預置，術中清除病灶時充盈球囊，快速阻斷血流，達到減少出血量的目的[1]。本文主要比較腹主動脈球囊阻斷技術與子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)在病灶清除術中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集鄭州大學第一附屬醫院2018年1月至2020年1月收治的剖宮產切口部妊娠患者70例，根據治療方式分為對照組和觀察組。其中觀察組35例，于介入手術室行腹主動脈球囊預置術后，即時在宮腔鏡或宮腹腔鏡聯合下行病灶清除術，術中行腹主動脈球囊暫時阻斷技術，血管阻斷期間清除妊娠組織；對照組35例，于介入手術室行子宮動脈栓塞術，1～3 d后在宮腔鏡或宮腹腔鏡聯合下行病灶清除術。兩組患者根據子宮前壁瘢痕處妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度分型，均為Ⅲ型CSP。觀察組年齡26～45歲，平均(35.89±1.59)歲；剖宮產次1～2次，平均(1.67±0.50)次；距上次剖宮產時間0.5～10 a，平均(3.93±2.81)a；停經時間37～90 d，平均(61.13±15.53)d。對照組年齡26～45歲，平均(33.72±0.78)歲；剖宮產次1～3次，平均(1.46±0.55)次；距上次剖宮產時間0.5～17 a，平均(6.18±3.93)a；停經時間39～78 d，平均(54.82±13.95)d。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義(P>0.05)，均衡可比。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)》診斷標準，既往有剖宮產史，臨床確診為瘢痕妊娠；②血清人絨毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)升高，確診為早期妊娠；③經彩超和(或)MRI檢查確診；④患者及家屬知情同意并自愿參加。(2)排除標準：①凝血功能障礙；②患有精神疾病，不能配合；③合并肝、腎功能不全。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 在數字減影血管造影下行子宮動脈栓塞術，經一側股動脈穿刺行雙側髂內動脈及子宮動脈造影，將導管分別超選擇插管至雙側子宮動脈，術中用適量明膠海綿顆粒栓塞至雙側子宮動脈末梢血管不顯影。子宮動脈栓塞術后1～3 d在宮腔鏡或宮腹腔鏡聯合下行病灶清除術。術后抗生素預防感染，監測HCG值。

1.3.2觀察組 在數字減影血管造影下行腹主動脈球囊預置術，局部麻醉下行股動脈穿刺，置入8F鞘管，通過鞘管行腹主動脈造影，了解腹主動脈形態，明確雙腎動脈開口及髂總動脈分叉位置，經鞘管置入14 mm×10 mm Fogarty球囊導管至腎動脈開口下方的腹主動脈，固定動脈鞘與球囊導管。定位后行阻斷觀察，將稀釋的對比劑充盈球囊并同時行腹主動脈造影，以顯示腹主動脈血流完全阻斷，雙側腎動脈血流通暢為目標。術后即時在宮腔鏡或宮腹腔鏡聯合下行病灶清除術，術中間斷充盈球囊，阻斷腹主動脈血流，每次充盈時間不超過30 min，間隔時間大于10 min，阻斷期間及時清除妊娠組織，出血點電凝止血。術畢撤出球囊，股動脈穿刺點縫合并加壓包扎12 h，下肢制動6 h，注意穿刺點出血及足背動脈搏動情況。術后抗生素預防感染，監測血HCG值。

1.4 觀察指標及隨訪收集病例資料，對兩組患者進行為期3個月以上的電話隨訪采集信息。(1)比較兩組患者的手術時間、術中出血量、手術前后血紅蛋白變化；(2)比較兩組患者手術前后血HCG值變化情況、栓塞后綜合征(主要包括術后發熱、盆腔疼痛、惡心、嘔吐等)及遠期并發癥(月經減少、閉經等)發生率。(3)比較兩組患者住院時間、介入手術費用。

2 結果

2.1 比較兩組患者手術時間、術中出血量、手術前后血紅蛋白變化兩組患者均成功完成病灶清除手術，無患者出現大出血情況，其中觀察組18例接受宮腔鏡手術，17例接受宮腹腔鏡聯合手術，對照組16例接受宮腔鏡手術，19例接受宮腹腔鏡聯合手術。兩組術前、術后血紅蛋白比較，差異無統計學意義，觀察組術中出血量小于對照組，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者不同手術方式下手術時間(min)

表2 兩組患者術中出血情況比較

2.2 比較兩組患者血HCG值變化、術后并發癥情況兩組術前、術后血HCG值組間對比差異均無統計學意義(P>0.05)；術后3 d兩組血HCG值均較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組血HCG值下降程度對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。術后隨訪時間>3個月，所有患者術后1～3個月月經來潮，均未出現閉經及圍絕經期癥狀。觀察組35例中有2例出現月經減少；對照組出現20(57.14%)例并發癥，其中月經減少4例，閉經0例，栓塞后綜合征16例。對比并發癥發生率，對照組并發癥發生率高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表4。

表3 兩組患者血清HCG值變化情況比較[M(P25，P75)，IU·L-1]

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 比較兩組患者住院時間及介入手術費用觀察組住院時間短于對照組，介入手術費用少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者住院時間及介入手術費用比較

3 討論

生育政策調整后，2次甚至3次剖宮產的發生率顯著上升，目前我國瘢痕妊娠發生率為1/2 200～1/1 800[2]。剖宮產切口部妊娠是由于子宮瘢痕部位肌層存在缺陷，受精卵在瘢痕處著床，滋養層細胞侵入子宮肌層，絨毛組織粘連子宮肌層，甚至穿透子宮壁，妊娠過程中子宮破裂、大出血風險極高。25%的患者在確診時無癥狀，其余的表現可能從陰道出血到劇烈腹痛，甚至出現低血容量性休克[3]，可因出現少量陰道出血而被誤診為先兆流產或早孕，導致患者未能得到及時救治。隨著孕周增大，CSP患者孕囊植入子宮下段纖維瘢痕組織越深，在診治過程中，如處理不當，可引發大出血，嚴重者甚至需要切除子宮，大大增加了休克和死亡的風險，這對育齡女性而言是一重大打擊。目前治療方式主要是期待治療、藥物治療、手術治療和多種方案聯合治療等，原則上要求盡早終止妊娠，減少出血量及保留患者生育功能[4]。隨著外科手術技術水平的提高，UAE聯合藥物治療、UAE聯合手術治療已在臨床上應用較多，但隨著應用的開展，該種術式帶來的并發癥逐漸顯露。UAE使用明膠海綿對患者雙側子宮動脈進行短暫栓塞，明膠海綿通過機械性栓塞動脈，對血流流速進行調節，主動形成“血栓”阻塞血管，達到止血效果。由于該術式主要栓塞小血管，子宮仍能由其他血管供血，且明膠海綿在14～19 d后自行降解，因此不會出現子宮缺血壞死。但UAE術后患者可因栓塞過度導致內膜生長受限，或術后發生感染影響子宮內膜生長[5]，導致術后疼痛、盆腔疼痛、月經量減少、栓塞后綜合征等并發癥，并且栓塞顆粒越小，造成組織壞死及疼痛越明顯[6]，導致多數患者術后生理及心理體驗差。為進一步改善患者就醫體驗，研究者借鑒腹主動脈球囊暫時阻斷技術，將其運用在剖宮產切口部妊娠患者病灶清除術中，該項技術在產科兇險性前置胎盤、骨盆骨折、骶骨腫瘤等手術中應用已較成熟[7]。

球囊暫時阻斷術經腋動脈或股動脈放置導管，考慮到操作便捷性，臨床通常選擇經股動脈置管。球囊可選擇性到達腹主動脈、髂總動脈、髂內動脈等平面，若安放位置低于腎動脈開口以下，易導致腎缺血，嚴重時引起急性腎衰竭、卵巢供血不足等。本次研究選用的阻斷平面位于腎動脈開口下方、左右髂總動脈分叉處之上的腹主動脈，較其他血管定位明確，操作相對簡單，可減少放射暴露時間。有研究者在無增強血管造影的情況下，使用導絲定位主動脈分叉只花費了3 min[8]。球囊置入前，應對血管解剖形態進行評估，選擇合適大小的球囊，如果球囊過大，充盈過程中可能會損傷血管；如果過小，則無法有效控制出血[9]。球囊放置準確后，術中于體外充盈球囊，暫時阻斷腹主動脈，有效控制和減少阻斷平面以下的術中出血，達到止血目的。血管阻斷時減慢了出血速度，利于創面凝血[6]，有效減少出血為良好的手術視野創造條件，此時外科醫生可手術清除病灶，隨后放松球囊。臨床經驗顯示，通常單次阻斷時間不超過30 min，再次阻斷間隔時間大于15 min。對于腹主動脈暫時阻斷安全時限，目前尚無統一的定論，但需要注意的是阻斷時間過長，球囊壓迫血管內膜可造成血管內膜損傷及動脈血栓形成[10]。但也有學者在研究中采用腹主動脈暫時阻斷45～60 min，術后有一過性損傷，但可恢復。彭金輝等[11]在股骨惡性腫瘤中應用該技術，單次阻斷時間小于60 min，未出現與阻斷相關并發癥。即便如此，阻斷時間也應該盡可能縮短[12]。

本研究中，觀察組與對照組的術中出血量、手術前后血紅蛋白變化無明顯差異，說明二者在病灶清除手術中的止血效果均較好，差異不大。但UAE阻斷小血管，未完全阻斷子宮血供，可能導致減少出血失敗，腹主動脈球囊阻斷血管后還可間歇性恢復血流，不會造成局部組織缺血壞死。兩組手術后血HCG值均較術前顯著下降，說明介入術后的病灶清除手術效果可，但研究者未跟蹤患者數值降至陰性所需時間，因此無法從此項指標有效對比兩者手術效果。對照組術后并發癥發生率達57.14%，觀察組并發癥發生率為5.71%，遠低于對照組。說明腹主動脈球囊暫時阻斷技術較UAE可有效促進患者術后恢復，但目前臨床研究尚缺乏二者遠期并發癥的大樣本量研究及循證醫學證據。該研究結果還發現兩組住院時間無明顯差異，但觀察組介入手術花費明顯少于對照組，提示觀察組治療術式能減輕患者醫療負擔。

綜上所述，腹主動脈球囊暫時阻斷技術治療剖宮產切口部妊娠效果明顯，有助于患者恢復，安全性較好，遠期并發癥發生率低，降低了患者住院醫療費用，具有較高的臨床應用價值。但由于本研究采用回顧性研究方式，樣本量較小，且歸納和管理方法可能存在紕漏，故仍有待進一步研究證實。