局部亞低溫聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療急性大面積腦梗死的效果分析

趙新俠

(太康縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 周口 461400)

腦梗死是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，其中急性大面積腦梗死(acute massive cerebral infarction，AMCI)是較嚴(yán)重的類型，病情進(jìn)展快，預(yù)后差[1]。于AMCI早期解除梗死灶，改善腦神經(jīng)組織血氧代謝是確保治療效果，改善預(yù)后的關(guān)鍵。阿替普酶(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓是腦梗死一線治療方案，有效率達(dá)70%以上，但有部分AMCI患者未達(dá)到預(yù)期治療效果[2]。近年有研究者提出，局部亞低溫可通過(guò)改善腦組織血氧代謝緩解急性腦梗死癥狀，但確切效果尚需進(jìn)一步探究[3]。本研究選取93例AMCI患者作為研究對(duì)象，探討局部亞低溫聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療AMCI的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年8月太康縣人民醫(yī)院收治的93例AMCI患者作為研究對(duì)象，按治療方案分聯(lián)合組(n=48)和靜脈溶栓組(n=45)。聯(lián)合組男31例，女17例；年齡49～65歲，平均(56.38±3.02)歲；發(fā)病至溶栓時(shí)間1.5～3.8 h，平均(2.29±0.36)h；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg·m-2，平均(21.06±1.03)kg·m-2。靜脈溶栓組男26例，女19例；年齡45～63歲，平均(54.43±2.56)歲；發(fā)病至溶栓時(shí)間1～4 h，平均(2.39±0.33)h；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg·m-2，平均(21.13±1.01)kg·m-2。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)太康縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腦CT、磁共振成像等影像學(xué)檢查確診為AMCI，頸動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支完全梗死，排除腦出血；②首次發(fā)病，且發(fā)病至溶栓時(shí)間不超過(guò)4.5 h。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腦神經(jīng)損害；②合并短暫性腦缺血發(fā)作；③合并凝血功能障礙；④合并肝、腎、心功能障礙。

1.3 治療方法

1.3.1靜脈溶栓組 接受rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，注冊(cè)證號(hào)S20160055)治療。rt-PA總量0.9 mg·kg-1，取總量的10%靜脈推注，余1 h內(nèi)靜滴完成；接受抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、降顱壓等對(duì)癥治療。持續(xù)治療30 d。

1.3.2聯(lián)合組 在靜脈溶栓組的基礎(chǔ)上接受局部亞低溫治療。采用日成RC-2000Ⅲ型亞低溫治療儀，用降溫帽包裹頭部，啟動(dòng)治療儀，維持6～12 ℃水溫，鼓膜溫度維持34 ℃左右，治療中注意監(jiān)測(cè)病情、生命體征，若病情穩(wěn)定，維持24 h可停止治療，復(fù)溫時(shí)每4～6 h升溫1 ℃。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1療效 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)腦梗死癥狀明顯或完全緩解，神經(jīng)缺損程度經(jīng)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)分值下降≥90%為顯著改善。(2)腦梗死癥狀緩解，NIHSS分值降低18%～89%為進(jìn)步。(3)腦梗死癥狀未緩解，NIHSS分值降低不足18%為無(wú)效。將進(jìn)步、顯著改善計(jì)入總有效并計(jì)算總有效率。

1.4.2氧化應(yīng)激水平 采集患者晨起空腹肘靜脈血2 mL，離心(半徑10 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r·min-1)15 min，收集上清液，通過(guò)南京信帆生物技術(shù)有限公司的丙二醛(malondialdehyde，MDA)選牙色法試劑盒檢測(cè)MDA水平；通過(guò)上海酶聯(lián)生物科技有限公司的超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)酶聯(lián)免疫試劑盒檢測(cè)SOD水平。

1.4.3血清相關(guān)神經(jīng)損傷因子水平 標(biāo)本采集方法同上，取上清液，通過(guò)北京杰輝博高生物技術(shù)有限公司的視錐蛋白樣蛋白1(visinin-like protein-1，VILIP-1)酶聯(lián)免疫試劑盒檢測(cè)VILIP-1水平，通過(guò)北京凱弘達(dá)科技有限公司的特異性神經(jīng)元烯醇化酶(neuron-specifice nolase，NSE)電化學(xué)發(fā)光試劑盒檢測(cè)NSE水平。

1.4.4不良反應(yīng) 主要觀察患者出血情況。

2 結(jié)果

2.1 療效聯(lián)合組治療總有效率高于靜脈溶栓組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 氧化應(yīng)激水平治療后，兩組血清MDA水平均降低，聯(lián)合組下降幅度優(yōu)于靜脈溶栓組；治療后，兩組血清SOD水平均升高，且聯(lián)合組升高幅度優(yōu)于靜脈溶栓組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后氧化應(yīng)激水平比較

2.3 血清相關(guān)神經(jīng)損傷因子水平治療后，兩組血清VILIP-1、NSE水平均降低，且聯(lián)合組下降幅度優(yōu)于靜脈溶栓組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清相關(guān)神經(jīng)損傷因子水平比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況治療期間，聯(lián)合組出現(xiàn)1例鼻出血；靜脈溶栓組出現(xiàn)2例鼻出血，腦1例出血。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率[2.08%(1/48)]與靜脈溶栓組[6.67%(3/45)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.333，P=0.564)。

3 討論

AMCI發(fā)病突然、病情危重，急性期病死率可達(dá)5%以上，患者即便被搶救成功，但生活質(zhì)量降低[5]。目前AMCI治療以盡快恢復(fù)腦神經(jīng)組織血氧供給、抑制病情進(jìn)展為主。

rt-PA靜脈溶栓是目前治療急性腦梗死主要方法[6]，其已被多項(xiàng)指南認(rèn)可、推薦。但本研究靜脈溶栓組患者接受rt-PA靜脈溶栓治療的總有效率與現(xiàn)有研究結(jié)果相近，說(shuō)明AMCI治療仍有較大提升空間。局部亞低溫治療技術(shù)是近年提出的一種治療急性腦梗死的技術(shù)。有學(xué)者提出，rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合局部亞低溫可提高治療效果，且與單獨(dú)接受全身亞低溫比較，可避免全身基礎(chǔ)代謝處低溫狀態(tài)而誘發(fā)的各系統(tǒng)并發(fā)癥，安全性較高[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組總有效率高于靜脈溶栓組，且兩組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明此方案效果顯著，安全可靠。

此外，氧化應(yīng)激是機(jī)體抗氧化防御體系和活性氧族間出現(xiàn)的一種失衡現(xiàn)象，可致機(jī)體組織損害。活性氧族能氧化細(xì)胞膜內(nèi)不飽和脂肪酸最終生成MDA，而SOD是機(jī)體重要抗氧化酶。有研究證實(shí)，在AMCI發(fā)生發(fā)展過(guò)程中始終伴隨MDA/SOD失衡，外周血MDA水平持續(xù)升高加劇腦神經(jīng)組織氧化損害，同時(shí)SOD消耗性降低[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，聯(lián)合組血清MDA水平低于靜脈溶栓組，血清SOD水平高于靜脈溶栓組。分析原因?yàn)榫植縼喌蜏乜山档湍X耗氧量及乳酸堆積，維持腦組織正常腦血流量及能力代謝，抑制氧自由基生成，以減輕氧化反應(yīng)，保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞不被氧化損害，說(shuō)明加用局部亞低溫治療有助于緩解AMCI患者機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。但AMCI發(fā)生發(fā)展及病情轉(zhuǎn)歸機(jī)制復(fù)雜，單純從氧化應(yīng)激層面入手可能仍不足以評(píng)價(jià)加用局部亞低溫治療AMCI的價(jià)值。血清VILIP-1、NSE是反應(yīng)腦神經(jīng)細(xì)胞損害程度的敏感性、特異性生化指標(biāo)。當(dāng)腦神經(jīng)細(xì)胞損害時(shí)二者在外周血中水平顯著升高[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后聯(lián)合組血清VILIP-1、NSE水平低于靜脈溶栓組，證實(shí)經(jīng)局部亞低溫聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療AMCI能通過(guò)調(diào)節(jié)VILIP-1、NSE水平，保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞。但本研究不足之處在于作為臨床觀察研究，尚未探明加用局部亞低后調(diào)節(jié)VILIP-1、NSE水平的具體機(jī)制，需后期基礎(chǔ)研究繼續(xù)探究。

綜上所述，局部亞低溫聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療AMCI效果顯著，能減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善神經(jīng)功能，且安全可靠。