不同手術時機腹腔鏡膽囊切除對老年急性膽囊炎患者術后效果及康復的影響

李美術，高迎軍

（固安縣人民醫院外科，河北廊坊 065500）

急性膽囊炎作為臨床常見的急腹癥，是由膽囊管阻塞、細菌感染引發的急性炎癥病變，主要癥狀為惡心、發燒、右側腹部疼痛等[1]。 急性膽囊炎具有發病急驟、病情進展快等特點，患者發病后若未得到有效的治療干預，病情可進一步惡化，甚至并發膽囊穿孔，嚴重危害患者生命安全[2]。針對急性膽囊炎患者，目前臨床主要采用手術治療， 隨著醫療技術的不斷進步，腹腔鏡膽囊切除術已發展成熟，能有效緩解患者的臨床癥狀，并具有手術創傷小、術后恢復快等優勢，適用于老年患者。 但是，目前對于腹腔鏡膽囊切除術開展的最佳時機仍存在較大爭議[3]。對此，本研究選取固安縣人民醫院2017 年 1 月—2021 年2 月收治的74 例老年急性膽囊炎患者進行回顧性分析，探討不同手術時機腹腔鏡膽囊切除術對其術后效果及康復的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取固安縣人民醫院收治的老年急性膽囊炎患者74 例進行回顧性分析， 按照手術時機的不同將其分為早期組（n=38）和延時組（n=36）。 早期組中男 16例，女 22 例；年齡 63～76 歲，平均（68.59±3.36）歲；體質量：53～65 kg，平均體（58.94±2.90）kg；膽囊炎分類：化膿性18 例，單純性12 例，壞疽性8 例。延時組中男15 例，女 21 例；年齡 65～80 歲，平均（69.12±3.29）歲；體質量：55～69 kg，平均（59.18±2.69）kg；膽囊炎分類：化膿性16 例，單純性13 例，壞疽性7 例。兩組患者的各項一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已經醫院倫理委員會審批通過。

納入標準：符合急性膽囊炎的相關診斷標準[4]；年齡60～80 歲；無凝血功能障礙；無既往開腹手術史。

排除標準：合并心腦血管、肝、腎等病變或精神疾病者；存在內分泌系統疾病者；合并膽管結石或胰腺炎者；伴有急性、慢性感染類疾病者。

1.2 方法

所有患者均接受腹腔鏡膽囊切除術，并在術前進行抗感染、胃腸解壓等對癥治療。 早期組患者在發病72 h 內進行手術，延時組患者在發病72～96 h 內進行手術。

手術具體操作流程如下： 指導患者取平臥位，對手術操作局部皮膚進行常規消毒，實施全身麻醉后采用常規三孔法開展手術， 在臍上1.0 cm 處作弧形切口，建立氣腹后植入腹腔鏡和10 mm Trocar，在腹腔鏡引導下于右肋下鎖骨中線和劍突下1.0 cm 處置入5 mm、10 mm Trocar。 將患者體位調整為頭高腳低右傾位， 利用腹腔鏡仔細觀察患者膽囊及其周邊情況，確定黏連情況，分離膽囊與周圍組織，若患者膽囊壓力過大，則進行膽囊減壓，之后使用分離鉗分離膽囊動脈和膽囊管，結扎膽囊動脈，對病變膽囊進行切除，常規電凝止血后縫合手術切口。術后將患者送回普通病房，同時密切關注其生命體征。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者的手術時間、手術出血量、術后肛門排氣時間及住院時間。 （2）分別于手術前、手術1、3 d 后，抽取兩組患者的空腹肘靜脈血3 mL，經離心機分離血清后， 利用酶聯免疫吸附法測定其T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+）水平。 （3）統計兩組患者的中轉開腹率和術后并發癥發生情況，包括膽瘺、膽道損傷、膽管炎等。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料，如手術時間、手術出血量等，符合正態分布用（）表示，采用 t 檢驗；計數資料，如中轉開腹率、并發癥發生率等，用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期指標對比

早期組患者的手術時間、術后肛門排氣時間及住院時間均短于延時組，手術出血量少于延時組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者圍術期指標對比（）

表1 兩組患者圍術期指標對比（）

組別 手術時間（min）術后肛門排氣時間（d）手術出血量（mL）住院時間（d）早期組（n=38）延時組（n=36）t 值P 值52.36±6.67 65.28±8.54 5.961＜0.001 2.06±0.90 3.59±1.10 5.382＜0.001 55.74±8.69 70.12±11.36 5.027＜0.001 6.25±1.56 8.90±1.73 5.688＜0.001

2.2 兩組免疫功能指標對比

手術前，兩組患者的CD3+、CD4+水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；早期組手術后 1、3 d 的CD3+、CD4+水平均高于延時組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者手術前后免疫功能指標比較[（），%]

表2 兩組患者手術前后免疫功能指標比較[（），%]

組別早期組（n=38）延時組（n=36）t 值P 值CD3+術前 術后1 d 術后3 d CD4+術前 術后1 d 術后3 d 52.32±8.64 51.90±8.58 0.172 0.321 48.36±7.85 41.23±6.90 3.411＜0.001 57.69±7.74 50.65±7.20 3.329＜0.001 28.92±6.32 28.87±6.56 0.027 0.548 27.10±5.23 23.64±5.22 2.341＜0.001 33.65±5.12 28.64±4.68 3.611＜0.001

2.3 兩組中轉開腹及術后并發癥發生情況比較

早期組患者的中轉開腹率和術后并發癥發生率均低于延時組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者中轉開腹以及術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

近年來， 由于人們生活方式和飲食習慣的改變，急性膽囊炎的發病率呈現出逐年上漲的趨勢，嚴重影響患者的身體健康。 目前，臨床針對該病的治療手段可分為手術治療和內科保守治療，其中內科保守治療雖能在一定程度上延緩患者的疾病進展，但不能對其進行根治，治療效果不理想，而手術治療方案能切除病灶，有效控制疾病進程，療效確切[5]。 老年急性膽囊炎患者往往伴有基礎性疾病， 常規開腹手術創傷較大，容易引起應激反應，影響手術效果。隨著醫療技術的不斷進步，腹腔鏡膽囊切除術被廣泛應用于急性膽囊炎的治療中，該術式具有微創的優勢，且環境較為密閉，能減少外部環境對手術的影響，治療有效性更高，有利于患者術后康復，但目前臨床對于手術時機的選擇尚存在較大爭議。

部分學者認為，急性膽囊炎患者膽囊組織存在炎性反應和局部水腫情況， 在發病72 h 內進行手術不利于膽囊三角區域的解剖剝離，所以應在炎癥控制后實施手術[6]。但臨床研究表明，急性膽囊炎發病早期膽囊充血、水腫情況較輕，其與周圍組織的黏連也較少，利用腹腔鏡治療能確保手術視野清晰寬廣[7]。對此，本研究就不同手術時機腹腔鏡膽囊切除術對老年急性膽囊炎患者術后效果及康復的影響進行探討。研究結果顯示，早期組患者的手術時間、術后肛門排氣時間及住院時間均短于延時組，且手術出血量少于延時組（P＜0.05）， 說明早期進行手術能改善患者圍術期指標，減少術中出血量，加速患者康復進程。這是因為急性膽囊炎患者發病72 h 內，其膽囊壁水腫程度較低，腹腔黏連情況較少，因此開展手術時可減少對周圍組織的損傷，減少術中出血量。另外，雖然急性膽囊炎發作時其組織會發生充血反應，繼而造成水腫，但發病72 h 內，膽囊組織各解剖層次較為清晰，組織黏連較為疏松，在腹腔鏡觀察下較易分離，能有效減少手術操作對腸道功能的影響，促進術后康復，縮短患者住院時間，減輕其住院費用[8]。 研究結果顯示，早期組手術后 1、3 d 的 CD3+、CD4+水平均高于延時組 （P＜0.05）， 表明早期手術能促進急性膽囊炎患者術后免疫功能的盡早恢復。這是因為在急性膽囊炎發作早期進行手術能減輕T 細胞免疫功能的損傷，醫師通過腹腔鏡對膽囊三角解剖區域進行清晰觀察，減少手術對膽囊周圍組織的損傷，減輕機體應激反應，對患者術后免疫功能的恢復有積極意義[9]。 急性膽囊炎的病情進展迅速，在發病72 h 后各組織黏連度增加，可造成膽囊炎性病灶切除不徹底，機體損傷程度高，影響患者預后， 而進行早期手術能對機體炎癥進行有效控制，促進機體免疫水平的盡早恢復。研究結果顯示，早期組的中轉開腹率和術后并發癥發生率均低于延時組（P＜0.05），說明采用早期手術能減少中轉開腹率，降低患者術后并發癥的發生風險，對改善其預后有積極意義。這是因為急性膽囊炎發病早期膽囊壁層次較為明顯，有助于醫師對膽囊三角區域進行辨識，提升手術效果，而延時后，隨著病情的進展，膽囊三角區域難以辨識，增加了手術操作難度，中轉開腹的發生率也隨之提升，不僅給患者帶來較大痛苦，還會對預后造成不良影響。 有研究指出，急性膽囊炎發病72 h 后開展手術，膽囊充血加重，造成纖維束沉積，不易與周圍組織分離，膽囊內壓力升高，增加膽囊穿孔風險，手術風險較大，而在72 h 內進行手術，肝膽總管和膽囊管解剖關系較為清晰，可有效控制手術對膽囊和其他臟器的損傷，術后并發癥發生風險較低[10]。

綜上所述， 老年急性膽囊炎患者在發病72 h 內進行腹腔鏡膽囊切除術，能減少術中出血量、縮短手術時間，提升患者后續康復效果，促進免疫功能的盡早恢復，減少中轉開腹情況，降低術后并發癥發生風險，應用價值較高。