等長收縮后放松結合靜態漸進性牽伸技術治療創傷后肘關節僵硬的短期療效分析

謝志明，黃若彬，韓芳龍，陳佳旭

（深圳平樂骨傷科醫院（深圳市坪山區中醫院）康復科，廣東深圳 518101）

肘關節僵硬是肘關節創傷后最常見且較為嚴重的并發癥，文獻報道其發病率為3%~20%[1]。上肢功能高度依賴于肘部運動，理論認為，肘關節運動范圍減少50%可使上肢功能降低80%[2]，因此，創傷后肘關節僵硬會導致上肢運動功能障礙，從而影響患者的日常生活活動。過多的手功能喪失顯然不符合現代人對健康和體態美的追求，故幫助患者在創傷后盡快恢復肘關節活動度成為康復治療的關鍵。等長收縮后放松（PIR）和靜態漸進性牽伸（SPS）都是溫和增加關節活動度的技術，比較適合肘關節這樣敏感的關節。 基于此，該研究選取該院2019 年1 月—2021 年6 月收治的創傷后肘關節僵硬患者40 例為研究對象， 通過分組對照，探討PIR 聯合SPS 的療效。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的40 例創傷后肘關節僵硬患者為研究對象。 納入標準：年齡≥18 歲；肘關節創傷術后8~ 12 周；符合創傷后肘關節僵硬的診斷標準（肘關節屈曲<120°， 伸直受限>30°），X 線檢查骨折固定穩定，斷端有連續性骨痂生長；經門診治療3 次以上效果不佳收住院。排除標準：骨折斷端不穩定者；合并切口感染者；合并遲發性尺神經炎者；肘部X 線顯示有明顯骨化性肌炎或其他骨性僵硬者；無法耐受或不愿配合康復治療者。 該研究經醫院醫學倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。 按照入組先后順序將所有患者分為對照組和觀察組，每組20 例。兩組患者的各項基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。 見表1。

表1 兩組創傷后肘關節僵硬患者的各項基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規治療聯合SPS 技術治療。 （1）常規康復治療[3]。 ①榮肌揉筋手法治療：患者取仰臥位，醫護人員對其患肢進行揉按以放松肌肉， 時間為2 min，而后以牽伸、拿揉等手法活動患肢關節，以患者未感受疼痛為宜，以拇指點按其內關、手三里、合谷等穴，每個穴位持續 5 s，手法治療 20 min/次,1 次/d，5 d/周；②物理因子治療： 采用電腦中頻治療儀 （豫食藥監械(準)字2011 第2260226 號）對患者患肘進行持續的電刺激，設定頻率為 2～100 Hz，電流為 8～12 mA，刺激強度由弱到強，以患者耐受為宜，30 min/次，1 次/d，5 d/周；③運動治療：醫護人員指導患者進行肘關節的屈伸肌群徒手抗阻訓練，包括臂屈伸、抓舉啞鈴等，15 min/次，5 d/周。（2）SPS 技術治療。使用 JAS 肘關節牽伸系統（E1bow 型，滬浦械備 20150076 號）治療，將JAS 佩戴于患側肘關節上， 通過調節旋鈕來增加屈曲/伸展牽伸角度， 直至患者感覺有牽伸但自覺無疼痛，并保持該角度5 min；之后再次調節旋鈕增加牽伸角度，至患者有牽伸感但無疼痛角度，如此反復，共治療30 min，屈曲、伸展每日各1 次，期間應間隔1 h以上。 連續治療2 周。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上采用PIR 技術治療。PIR 技術治療應在SPS 治療前和治療中交互進行。 行PIR 技術前，醫務人員上方手握住患者前臂，下方手固定其肱骨遠端靠近肘關節， 緩慢輕柔地將患者肘關節屈曲/伸展直到感受到來自肌肉和筋膜的阻力而又未引起疼痛，囑患者將前臂定住作等長收縮，醫務人員發出“不要讓我帶動你”的指令，然后輕輕地嘗試帶動患者肘關節進一步屈曲/伸展，讓患者對抗阻力5~10 s，接著發出“放松”指令，持續數秒直至患者完全放松，然后將其肘關節屈曲/伸展到新的阻力點。 收縮（抵抗）、放松、拉長的循環共進行3~5 次。 連續治療2 周。

1.3 觀察指標

（1）肘關節活動范圍：由主管醫師在治療前、治療2 周后采用0°法對患者患側的肘關節主動活動范圍（AROM）進行評定。

（2）疼痛程度：由主管醫師在治療前、治療2 周后采用視覺模擬評分法（VAS）對患者的疼痛感進行評估。選擇具有10 個刻度的游動標尺，將有刻度的一面背向患者，讓其標出代表自己疼痛程度的位置，由醫師根據游標位置記錄分數， 總分為10 分，0~2 分為優，3~5 分為良，6~8 分為可，＞8 分為差， 即分值與疼痛程度呈正比。

（3）肘關節功能：由主管醫師在治療前、治療2 周后采用美國特種外科醫院（HSS）肘關節功能評分對患者上肢功能進行評價，總分100 分，分值越高則代表患者上肢功能越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。 性別等為計數資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，AROM、VAS 評分等為計量資料符合正態分布，用（）表示，采用 t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者 AROM 比較

治療前，兩組患者的AROM 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的 AROM 均顯著增加，且觀察組的AROM 大于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者 AROM 比較[（），°]

表2 兩組患者 AROM 比較[（），°]

組別 治療前 治療后t 值 P 值對照組（n=20）觀察組（n=20）t 值P 值56.25±4.82 54.75±3.37 0.250 0.800 81.25±4.37 95.50±4.13 16.599＜0.001-3.842-7.637＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者VAS 評分比較

治療前，兩組患者的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的 VAS 評分均較治療前顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者 VAS 評分比較[（），分]

表3 兩組患者 VAS 評分比較[（），分]

組別 治療前 治療后t 值 P 值對照組（n=20）觀察組（n=20）t 值P 值4.55±0.18 4.49±0.14 1.244 0.221 1.65±0.15 1.62±0.13-1.498 0.142 12.192 17.856＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者HSS 評分比較

治療前，兩組患者的HSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的 HSS 評分均顯著升高，且觀察組高于對照組，組間差異有統計學意義（P＞0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者 HSS 評分比較[（），分]

表4 兩組患者 HSS 評分比較[（），分]

組別 治療前 治療后t 值 P 值對照組（n=20）觀察組（n=20）t 值P 值50.32±2.56 49.98±2.44 0.430 0.670 70.82±2.11 78.91±2.47 11.137＜0.001-6.020-8.903＜0.001＜0.001

3 討 論

肘關節對上肢功能的發揮具有重要作用，但由于其復雜的解剖結構和生物力學特點極易出現僵硬，繼而影響上肢功能。 MORREY 等[4]的研究顯示，肘關節活動度只要達到伸 30°、屈 130°、旋前 50°、旋后 50°，就可滿足90%的功能需求， 這也是康復治療工作的最低目標。 創傷后肘關節僵硬的病因較多，除了骨折畸形愈合或不愈合以及關節病之外，還可能與肘關節周圍軟組織攣縮和異位骨形成有關[5]。 既往研究中已有多種肘關節屈伸障礙的分類方式，其中1 種將其分為單獨系帶攣縮、系帶攣縮與嵌頓阻滯、關節畸形和骨性強直4 種類型[6]。 該文研究的主要是肘關節周圍軟組織攣縮，包括肌肉肌腱、瘢痕、關節囊和韌帶攣縮等，與上述分型中的單獨系帶攣縮相符。 對于軟組織粘連、攣縮的治療主要是以蠟療、超聲波改善軟組織牽伸性能，以手法松解軟組織周圍粘連并牽伸延展攣縮軟組織。 但對于肘關節這樣高敏感性的關節，康復治療過程中一旦手法、牽伸等操作力度不當，就容易導致關節疼痛、腫脹，甚至異位骨化，加重關節癥狀、減慢康復進程[7]。

PIR 是一種基于自發抑制原則的肌肉能量技術（MET）， 在不產生疼痛的前提下使用輕柔的等長收縮，通過自發抑制，放松并拉長肌肉，改善關節活動度。 與全憑醫務人員輔助的被動靜態肌肉拉伸相比，MET 是一種需要患者主動參與的治療技術， 能改善其的本體感覺和運動控制[8]。骨骼肌主動、有意識地等長收縮可使肌腹縮短，松弛肌梭，抑制肌梭的功能，從而達到放松肌肉的作用[9]。 MET 還有助于重排及強化結締組織纖維，伸長短縮的組織，使軟組織形成螺旋和解螺旋， 同時促進機體深層的細胞和體液運動，利于消除多余的組織液，促進組織的重新氧化及清除代謝物，促進新生細胞合成及組織的恢復。在該研究中，觀察組治療后的肘關節AROM 和HSS 評分明顯高于對照組（P＜0.05），說明PIR 對肘關節活動度和運動功能的恢復具有促進作用。

SPS 采用小負荷長時間的牽伸力量，能對肘關節目標組織產生應力松弛效應，抵抗組織松弛后能使關節活動度增加。 研究表明，受傷后肘關節活動度的恢復在一定程度上與肘關節伸展運動時的舒適性、自信、樂觀和自我效能感有關，若肘關節伸展運動時患者感到不適，通常會引發保護性反應，阻礙有效拉伸。所以進行SPS 治療時應避免造成患者疼痛，給予其適當的時間和支持，以培養有效伸展的正確心態[10]。 相關前瞻性研究表明，SPS 支具治療的患者在矯形器治療后，疼痛、僵硬和腫脹均有所減輕[11]。 另外有研究表明，MET 可通過促進體液回流， 減少促炎細胞因子，使外周痛覺感受器脫敏，促進痛覺減退，影響疼痛機制[8]。這也是兩組患者治療后VAS 評分無顯著差異的原因。

綜上所述，PIR 結合SPS 治療創傷后肘關節僵硬較單獨使用SPS 的效果更佳，可更好地改善患者肘關節活動度及整體功能。