腹腔鏡復雜性肝臟切除術中行CLCVP對肝癌患者圍術期指標及預后的影響

呂發凱 王登基 謝鈺輝 張宇

原發性肝癌(PLC)是腫瘤科多見的一種疾病，在我國其患病群體多為男性40～50歲人群，且發病人群多集中于東南沿海區域[1-2]。肝葉切除術是治療PLC的方式之一，然而患者治療結束后恢復緩慢也是治療中的不足。腹腔鏡技術對減輕手術帶來的創傷、降低術后并發癥具有重要意義，在PLC的應用中已獲得了較好的效果[3-4]。控制性低中心靜脈壓(CLCVP)是減少術中出血的一種方式，在開腹手術中已表現出了較好的效果，然而在肝臟切除手術中卻沒有統一的操作標準[5-6]。本次研究在腹腔鏡下行復雜性肝臟切除術治療PLC的同時行CLCVP，以期為PLC患者CLCVP的應用提供幫助，現報道如下。

資料與方法

一、基礎資料

將2018年5月至2019年5月收治的124例PLC患者納入研究，其中男75例，女49例，平均年齡(55.73±5.42)歲。以隨機數表法分為腹腔鏡+CLCVP組與對照組，每組62例。兩組基礎資料信息性別、年齡等對比未見明顯差異，均有P>0.05。本次研究的開展得到了醫院倫理委員會的允許。

納入標準：①依據《原發性肝癌診療規范》確診為PLC[7]；②18～65歲；③患者入院后均簽署知情同意書。排除標準：①經評估患者生存時間不足3個月；②近期有重大外科手術史身體機能差；③合并嚴重的心腦血管疾病；④精神異常無法配合本次研究者。

二、治療方法

對照組于腹腔鏡下行復雜性肝臟切除術，觀察組在對照組的基礎上行CLCVP，具體手術操作方式如下：

(一)術中麻醉方案 遺忘鎮痛后行慢性誘導氣管插管，在患者靜脈吸入復合全身麻醉后手術。

(二)CLCVP調控 麻醉即刻至肝實質完全斷離過程中調整輸液速度1～2 mL/(kg·h)；肝實質斷離時CLCVP設置為0～5 cmH2O(0.098 kPa=1 cmH2O)，當收縮壓<60 mmHg或尿量<25 mL/h時，注入6%羥乙基淀粉200～300 mL；肝斷面止血后CLCVP調整至5 cmH2O以上、術中血紅蛋白<80 g/L時灌注濃縮紅細胞。

(三)手術操作 患者麻醉后建立氣腹(氣腹壓<12 mmHg維持)，建立操作孔(頭高腳低位)，腹腔鏡超聲探頭觀察病灶確定肝實質的斷離平面，行肝實質斷離(超聲刀)，較大管道經肽夾夾閉后對肝斷面行電凝止血。兩組患者腹腔鏡下復雜性肝臟切除術操作方式相同。

三、實驗室指標檢查

使用DPP型全自動生物化學分析儀，以酶聯免疫吸附實驗-雙抗體夾心法檢測丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)(配套試劑，瑞士羅氏公司)；使用日本引進的日立7080型全自動分析儀檢測，以苦味酸法檢測肌酐(Cr)，以脲酶-谷氨酸脫氫酶力學檢測法檢測尿素氮(BUN)(中國臺灣元生生物技術有限公司)。

四、統計學分析

結 果

一、兩組圍術期相關臨床指標對比

腹腔鏡+CLCVP組圍術期各項指標均優于對照組于對照組，P<0.05。見表1。

表1 兩組圍術期相關臨床指標對比 (±s)

二、兩組實驗室指標對比

兩組術前ALT、AST、Cr、BUN及術后3 d、7 d時Cr、BUN水平對比，P>0.05；腹腔鏡+CLCVP組術前術后3 d、7 d時ALT、AST水平顯著低于對照組，P<0.05。見表2。

表2 兩組實驗室指標對比 (±s)

三、兩組并發癥對比

兩組術后并發癥總發生率對比，9.68% vs 6.45%，P>0.05。見表3。

表3 兩組并發癥對比[n，(%)]

四、院外隨訪

兩組術后均接受為期1年隨訪，期間均無失訪，兩組術后生存率對比(82.26% vs 80.65%，Log-Rank=0.087，P=0.768)。兩組術后1年生存曲線見圖1。

圖1 兩組術后1年生存曲線

討 論

PLC是一種擁有高發病率、死亡率的疾病，每年因PLC致死的患者高達38萬人，同時受到環境、人們生活習慣等因素的影響，PLC患病群體明顯增加[8-10]。外科手術是治療惡性腫瘤疾病的常用方案，同時隨著醫學技術的飛速發展，腹腔鏡技術也開始廣泛應用于臨床，[11]。CLCVP是一項外科手術中常用的技術，在減少術中出血時表現出了較好的作用，同時隨著臨床研究的深入，腹腔鏡提供良好術野的同時如何盡可能地減少出血也成為了臨床研究的熱門話題。

研究發現，相對于對照組，腹腔鏡+CLCVP組圍術期各項指標明顯降低。于腹腔鏡幫助下的肝葉切除術臨床應用較多，在既往研究中已有較多的學者針對其臨床療效進行了報道[12-15]。肝臟血供較為豐富，在肝實質斷離中肝內血管受到損失會導致術中出血量增加，導致患者血流動力學不穩定，手術時間延長[16-17]。本次研究中腹腔鏡+CLCVP組在對照組的基礎上實施CLCVP，在肝實質斷離時將CLCVP設置為0～5 cmH2O，肝斷面止血后CLCVP調整至5 cmH2O以上，有利于肝實質斷離過程中減少肝內血管損傷引起的出血，同時維持術中收縮壓≥60 mmHg也有利于維持重要器官的血供[18]。本次研究中腹腔鏡+CLCVP組上述各項觀察指標明顯降低，筆者認為與CLCVP實施后減少肝實質斷離時的出血、維持重要器官血供避免重要器官缺血加重機體負擔有關。魏珂等[19]指出術中實施CLCVP可減少手術時間、減少出血，與本次研究所得結論一致。

兩組術前ALT、AST、Cr、BUN及術后3 d、7 d時Cr、BUN水平對比，腹腔鏡+CLCVP組術前術后3 d、7 d時ALT、AST水平顯著低于對照組。本次研究中腹腔鏡+CLCVP組腎功能指標并較對照組未發生明顯的變化，筆者分析原因如下：術中選取頭高腳低位有利于患者下肢靜脈回流，避免了患者血容量減少對機體產生的損傷，同時還能增加腎小球過濾率，對患者的腎功能進行保護；至于腹腔鏡+CLCVP組患者治療后肝功能指標呈現出一定程度的降低，可能是術中切除病灶減輕了癌細胞對組織的侵潤、損傷，以及CLCVP維持重要器官血供減輕肝臟損傷有關。張日新等[20]指出肝臟切除術中實施CLCVP并不會對患者的肝腎功能產生損傷，對患者的術后恢復具有促進作用，能夠與本次研究結果相互印證。

兩組術后并發癥發生率存在一定的差異，但比較之下未見明顯的差異，提示實施CLCVP并不會明顯增加患者術后并發癥的發生率，同時1年存活率對比也未見顯著的差異，因此CLCVP用于PLC患者腹腔鏡下復雜性肝臟切除術中安全、有效。

綜上，CLCVP用于PLC患者腹腔鏡下復雜性肝臟切除術中可減少手術時間、減少出血。