妊娠合并乙肝肝硬化脾靜脈破裂1例

顧雨玲 韓冰 黃沁 甘建和 董鳳林 許春芳 陳友國

患者女，33歲，孕1產0，因“停經25周+2，發現肝臟占位。”于2019年10月16日入院。既往慢性乙型肝炎17年，肝硬化、門脈高壓、巨脾、脾亢、三系減少一年余，正規抗病毒治療，HBV DNA拷貝數正常，肝功能、凝血功能基本正常，血小板維持于30～40×109/L。本次系計劃妊娠，在產檢過程中，多家醫院均評估其為肝硬化失代償期，建議其立即終止妊娠。孕25周+2因“妊娠合并肝臟占位”至我院詳查血常規：Hb 87 g/L，PLT 31×109/L，WBC 2.86×109/L。肝功能：ALB 34.5 g/L，TBil 25.01 μmol/L。血凝功能：PT 13.5sec，APTT 36.5 sec，AT-Ⅲ 70%，AFP 136.6 ng/mL，甲胎蛋白異質體 3.9 ng/mL，異常凝血酶原 25.76 mAU/mL。上腹部MRI 3.0T 平掃+增強(孕26周)：肝硬化伴多發肝硬化結節，增強后未見明顯“快進快出”強化結節。脾腫大，門靜脈高壓、脾腎分流；腹水；雙側胸腔少量積液。腹部B超(孕27周+2)：肝硬化；肝內多發增生結節。門靜脈主干內徑13 mm，流速35 cm/s。脾臟重度腫大，脾門及后腹膜側枝循環開放，脾靜脈寬21 mm。多學科會診考慮診斷肝硬化失代償期(Child-pugh B級，臨床3期)，肝內多發結節惡性可能低，總體妊娠風險極大，建議立即終止妊娠，患者拒絕。反復告知其圍產期風險，患者仍堅持繼續妊娠，并要求住院行孕期產檢與監測。孕28周復查肝功能：肝轉氨酶正常，低白蛋白，膽汁酸TBA升高(20.7 μmol/L)，經血漿、白蛋白間斷支持治療，熊去氧膽酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝治療后無明顯好轉，TBA進一步升高至32.7 μmol/L，產科B超提示胎兒增長落后于孕周2周；連續胎心監護反應欠佳，遂于孕30周+4完成促胎肺成熟2個療程后，在全麻下行子宮下段剖宮產，術前輸注血小板1人份，術中探查發現黃綠色腹水200ml，羊水Ⅲ°污染，量約500 mL，娩出一1 350 g活男嬰，Apgar評分7～10分(皮膚顏色、肌張力、呼吸各扣一分)，胎兒娩出后立即靜滴奧曲肽生長抑素，子宮收縮欠佳，予欣母沛250 μg+縮宮素20u宮體注射后好轉，切口滲血明顯，切口上下緣自發性血腫形成，分別為5cm、4cm，予切開縫合，子宮切口常規縫合，出血共計400 mL。探查肝臟表面見多發硬化結節；脾臟明顯增大、質脆，下界達臍水平。術后診斷：1.胎兒宮內窘迫，2.G1P1孕30周+4LOA剖宮產，3.早產，4.乙肝肝硬化失代償期(Child-pugh B級，臨床3期)，5.妊娠合并肝內膽汁淤積癥。患者術后轉重癥醫學科ICU觀察，一般情況良好，繼續促進子宮收縮，保肝、預防感染、預防消化道出血。術后第三天轉產科病房，術后第四天患者平臥位于床邊起身坐起后突然暈倒，伴腹部迅速膨隆，立即行腹腔穿刺抽出不凝血，遂考慮腹腔內出血，失血性休克。期間患者呼吸心跳驟停，予持續心肺復蘇同時急診剖腹探查，患者術前自主心率恢復，術中探查示：腹腔內大量積血約4 000 mL，脾臟腫大，25×20×10 cm，脾門處脾靜脈撕裂伴活動性出血及大量血凝塊，壓迫脾門后出血速度減緩，立即游離脾門周圍組織并阻斷脾蒂血管，繼續探查腹腔，肝臟呈重度肝硬化表現，食道胃底區及脾門區靜脈迂曲擴張成團，直徑1～2 cm。胃腸腸系膜血管及子宮下段原手術切口均未見出血。術中行脾切除，手術經過順利，出血共計6 500 mL，輸血懸浮紅細胞19 U，血漿2 050 mL，血小板1人份，冷沉淀8U，纖維蛋白原4 g。術后患者病情危重，因多器官功能衰竭，乳酸酸中毒，缺血缺氧性腦病，生命體征難以維持，最終于第二次術后13 h死亡。經省內產科專家組死亡病例評定，該患者住院期間診療無過失，術后第四天突發脾靜脈破裂屬不可避免事件。隨訪早產兒至產后42 d，一般情況良好。

討論肝硬化(hepatic cirrhosis)是一種由不同病因長期作用于肝臟引起的慢性、進行性、彌漫性肝病的終末階段。由于肝臟對雌激素的滅活能力下降，血雌激素反饋抑制下丘腦和垂體功能，促性腺激素分泌減少，導致月經失調，不易妊娠，因此妊娠合并肝硬化罕見，發病率約1/3 333[1]。在妊娠合并肝硬化的病例報道中，孕產婦病死率高達10.5%，其預后主要取決于肝功能障礙的程度[2, 3]。妊娠血容量和血流速度的增加使門靜脈高壓進一步惡化，肝硬化孕婦發生靜脈曲張出血的概率高達25%，孕中晚期和第二產程出血風險最高[3]。若孕前即存在食管靜脈曲張，則孕期發生破裂出血的概率可高達50～70%，一次破裂出血可使母體病死率高達20%～50%[4]。妊娠合并肝硬化母體及胎兒的不良結局研究有限，且局限于部分病例報道，尚且缺乏系統綜述及薈萃分析。肝硬化孕婦的自然流產率、早產幾率和圍產兒病死率均顯著增加[3-5]。Paltnik[1]對比31例肝硬化孕婦與124例正常孕婦的妊娠結局，結果發現肝硬化顯著增加子癇前期(OR=4.6)與早產(OR=11.4)的風險。Rasheed[6]對肝炎肝硬化合并妊娠的研究中發現，貧血(30.2%)、產后出血(16.3%)、子癇前期(12.4%)、自然流產(6.2%)、早產(26.4%)的發生率顯著增加，肝硬化孕婦病死率為7.8%，63.6%進展為肝功能失代償期(32周左右)，74.4%發生靜脈曲張出血，20.7%出現肝性腦病。王曉娟等[7]發現肝硬化孕婦更容易發生產后出血(24%)和早產(44%)，圍產兒出現新生兒窒息(12%)。失代償期肝硬化圍產期風險較代償期更高。據報道，失代償期肝硬化的孕婦發生上消化道出血(13.3%～20%)、凝血功能障礙(66.67%)、早產(33.33%)、胎窘(28.57%～30%)、產后出血(19.05%～46.67%)、胎死宮內(26.67%～30%)的風險較代償期孕婦顯著增高[8-10]。

本病例患者因“妊娠合并肝臟占位”入院，甲胎蛋白水平在懷孕期間增加[11]，為與肝癌鑒別，我們額外檢查了甲胎蛋白異質體以及維生素K缺乏或拮抗劑-Ⅱ誘導蛋白(PIVKA-Ⅱ)，又名脫γ羧基凝血酶原(DCP)——異常凝血酶原，兩者均是診斷肝細胞癌的重要指標[12]。最終，通過甲胎蛋白及其異質體，異常凝血酶原的動態變化，及其與轉氨酶的消長關系，并結合臨床影像學資料包括肝臟B超和核磁共振MRI進行綜合分析，我們認為該病例中的肝臟占位性病變屬于惡性的可能性較低。

本病例為肝硬化失代償期，患者剖宮產術后第四天突發脾門血管撕裂、失血性休克而死亡。非創傷性脾血管破裂中，脾動脈瘤破裂較多，其發病率為2.6%，且70%發生于孕晚期，致死率高達70～80%[13-14]。脾靜脈破裂罕見，且目前暫無具體發病率報道。Parpaglioni等[15]報道了一例平產后7 h后脾靜脈瘤破裂的案例，患者以中度胸痛、心悸為前驅表現，3 h后迅速發展為劇烈的腹痛、腹脹，惡心、焦慮和休克貌。緊急剖腹探查發現脾靜脈壁廣泛破裂，胰尾出現出血和壞死。脾靜脈瘤破裂的機制尚不明確，妊娠期血容量和心輸出量的增加可能導致門靜脈充血和脾動靜脈分流，再加上孕酮誘導的血管擴張和管壁薄弱，從而有利于血管瘤形成。耿林等[16]報道了一例失代償期肝硬化孕婦順娩后第二天自發脾靜脈破裂的病例報道，患者以腹痛腹脹進行性加重為主訴，以腹腔穿刺抽出不凝血確診，術中探查發現脾靜脈直徑16 mm，脾門處脾靜脈撕裂并活動性出血，脾門區兩枚副脾有裂傷并活動性出血。本病例距離剖宮產分娩超過72 h，且患者前驅癥狀不明顯并迅速進展為失血性休克、心臟呼吸驟停。分析原因，導致本例孕婦剖宮產術后出現脾靜脈破裂的基本病因為肝硬化失代償期，門靜脈管徑增粗且迂曲成團，靜脈壁壓力大，管壁變薄；隨孕周增加腹內壓不斷增加，腹腔內臟器長期受壓，組織內血管張力降低，當剖宮產后腹內壓迅速降低，受壓組織內的小動脈反射性擴張充血，導致門靜脈壓力更大[16]。翻身坐起、噴嚏、咳嗽等腹內壓力劇烈波動促成誘因，導致脾靜脈某一點的張力過大而破裂。脾靜脈自發破裂幾乎是難以預測的，唯一能避免的方式為孕早期流產，孕晚期剖宮產術后通過提早識別脾血管破裂細微的前驅征兆，或許能夠避免造成失血性休克甚至死亡。前驅癥狀包括左側胸痛、左肩放射痛、上腹部疼痛、腹脹、肛門墜脹[17]，貧血程度與失血量不相符合或難以解釋的低血壓，此時應考慮閉合性腹腔內出血，首選腹部B超檢查，腹腔穿刺出不凝血即可確診。在抗休克同時緊急剖腹探查，手術宜行脾臟切除[18]。對于門脈高壓存在廣泛側支循環的動靜脈瘤，經導管栓塞術或支架移植物置入術臨床應用更普遍[14]。而對于此類患者剖宮產術中同時行預防性脾臟切除尚無病例報道，缺乏臨床實踐經驗，貿然脾臟切除可能有出血、感染、肝功能衰竭、門靜脈系統血栓、腹水、鄰近臟器損傷甚至死亡等風險[19]。若剖宮產術中同時行脾臟切除，或許可以避免悲劇，但是否會發生脾臟切除后相關并發癥仍未可知。

目前，妊娠合并肝硬化的循證依據主要來自于妊娠合并肝病[3, 4, 11]、慢性乙型肝炎防治指南[12, 20]，以及部分病例報道及論著。國內外肝硬化的病因學基礎不同，妊娠與肝硬化相互影響的機制未明，用以研究母兒結局的多中心大樣本隊列研究或系統綜述缺乏，這些都是優化妊娠合并肝硬化圍產期管理、促進指南推行路上的“絆腳石”。針對目前的圍產期管理內容，提出以下幾點建議：第一，應重視產前咨詢，即肝硬化女性在未孕前應至產前咨詢及肝病專科門診系統評估病情。產前評估的內容包括①肝臟B超(由高年資操作人員采集，并詳細記錄包括門脾靜脈寬度及流速用以孕期對比)，②生化、血凝、血常規等血液學檢查，③食管靜脈曲張的內鏡檢測，④非侵入性檢查評估肝纖維化程度，⑤與其他肝病如肝細胞癌鑒別所需的增強MRI、AFP、AFP異質體和異常凝血酶原檢查。研究發現，MELD預后評分系統可以用來指導肝硬化女性未孕前咨詢，并預測妊娠期母體失代償的風險[11, 21]。此外，肝硬化女性若已經進入終末肝病階段，肝移植成功后再行備孕或許能夠顯著減少孕期不良結局。第二，肝病專科、高危產科、超聲影像等組成的多學科醫師團隊的通力合作在整個妊娠期和分娩后必不可少。多學科團隊結合超聲、內鏡、血液指標綜合評估妊娠風險并提前干預，有望為孕婦及胎兒生命安全保駕護航。第三，雖然，指南建議中孕期未發生消化道出血者，孕33～35周終止妊娠[22]。但如何精準把握肝硬化孕婦終止妊娠的時機仍然是一個難題。第四，分娩結束后仍然不能放松警惕，肝功能衰竭、肝性腦病、產后出血、脾靜脈撕裂仍然是潛伏的兇手，更加考驗醫務人員對細微征兆的反應力以及風險意識的靈敏度。